分級診療的SWOT分析
——以上海家庭醫生模式為例

馬夢薇，曲慧敏，趙家慧，張 瑩

(1.蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215100;2.蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004)

上海市作為分級診療的先行者，多年來陸續出臺了一系列政策，從各方面入手打造上海市分級診療體系，其中以“1+1+1”家庭醫生簽約制度最具代表性。上海市家庭醫生制度的構建始于2010年底，2011年4月在長寧、閔行等10個區率先啟動了家庭醫生制度試點。2013年上海市人民政府出臺《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》，由此該制度正式在全市范圍內進行推廣。在此基礎上，2015年11月，上海市開始了“1+1+1”醫療機構組合簽約試點，將基層診療與市區級醫院聯系起來，引導居民形成有序的分級診療秩序。到2018年，簽約人數進一步提高，居民到簽約機構就診的比例也有所提升，家庭醫生模式的分級診療制度初見成效，但同時這一模式也存在著很多困難和挑戰。本文以上海市家庭醫生模式為例，用SWOT法分析分級診療存在的優勢、劣勢，并提出相應的建議，以促進分級診療模式的落地。

1 SWOT分析

1.1 優勢分析

1.1.1 家庭醫生模式的分級診療制度初見成效

2015年，上海市正式啟動了針對家庭醫生的“1+1+1”簽約服務，所謂“1+1+1”簽約，是指在自愿的基礎上，居民選擇1家社區衛生服務中心的家庭醫生進行簽約，再根據自身健康需求與就醫習慣選擇1家市級醫療機構、1家區級醫療機構進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合［1］。

這項制度啟動2年后，家庭醫生“1+1+1”簽約服務已經在上海市各個社區基本實現了全覆蓋，大約有300萬居民擁有了自己的家庭醫生。上海社區衛生服務中心門診服務率超過70%，簽約居民在基層首診的比例明顯提高。同時，基層醫療衛生機構的門診量和基層醫務人員的收益也得到了有效地提升，部分緩解了大醫院人滿為患的就診現狀［2］，這表明家庭醫生的分級診療模式是有效的。

建立和完善分級診療體系，促進全科家庭醫生的普及，實施分級診療，甚至進一步取消三級醫院普通門診，讓居民首先在基層醫院就診，可以使三級醫院免于治療一般性的疾病，減少工作量，從而把更多時間和精力用于提升專業技能上，以推動其提高解決疑難雜癥的水平，有利于充分實現各級醫院的價值，提高醫療市場的整體服務水平。

1.1.2 提高了醫療服務的可及性及醫療效率

以往，患者掛號需要早早起床去醫院排隊一整天才能看到醫生，而且大部分三甲醫院人滿為患，就醫流程繁雜，醫生壓力過大，醫患矛盾激增。而建立分級診療系統有利于改善這種情況，簡化看病流程，提高就醫效率，方便居民就醫。

在上海市，如果居民患的是常見病、多發病，可以直接通過家庭醫生首診就得到有效的治療。除此之外，社區居民通過家庭醫生能夠享受多種“資源”的優惠，例如，除了延伸處方外，家庭醫生還可以為慢性病患者一次性多開藥，讓慢性病患者少跑醫院;所有三甲醫院都拿出一半的專家號源，供家庭醫生優先為需要的病人預約;家庭醫生也可以采用綠色通道，以便患者轉診到知名醫院。這些措施使社區居民在“1+1+1”簽約服務中得到實惠，同時也享受到了及時、便捷、高效的醫療服務。因此，建立和完善家庭醫生模式下分級診療體系，有利于提高醫療效率，解決“看病難、看病煩”問題。

1.1.3 基層醫療服務能力有所提升

推進家庭醫生分級診療的建設，可以加強基層醫院的資源配置，完善基層醫院從醫師、藥品到器械等各方面的配備，改善原有的三級醫院與基層醫院資源配置不均衡的格局，吸引更多的居民到基層醫院就醫，為居民提供更便捷的診療服務。目前上海市正在完善基層醫院的建設，比如完善基層醫院醫療器械設施的建設，設立影像診斷中心，讓居民在家門口就能拍片化驗。同時，基層醫院往往還與三級醫院構建醫聯體來為患者診療提供聯動保障。

1.2 劣勢分析

1.2.1 基本藥物制度的限制與資源配備的不足

基本藥物制度使基層醫院藥物配備不完善，用藥范圍狹窄，只具備基本藥物目錄的藥品甚至基本目錄藥品也不齊全，不能滿足患者多種用藥需求。有些簽約居民，如一些慢性病患者在大醫院專科就診后，反映回到社區買不到醫院開的藥物。根據2016年度上海龍柏社區衛生中心的統計數據顯示，在轉診的700多人中，老年患者轉診原因為慢性病配藥的占47.15%。基層藥物的不足，增加了患者在醫療機構間奔波的次數，給群眾帶來不便。盡管目前上海已開展了延伸處方的政策，但從長遠看，完善社區藥物制度才能給家庭醫生更多自主決定權。社區基層醫院的資源配置不完善、儀器設備缺乏使居民無法在基層確診，并且也可能導致社區醫院不能承接三級醫院患者的回轉。該中心2016年數據顯示，轉診的患者中有29.81%的患者轉診原因是尋求進一步治療，有23.04%的患者希望得到明確診斷。

1.2.2 缺乏高素質全科醫生以及合理有效的薪酬激勵機制

首先，全科醫生人才隊伍缺乏，有很多是專科醫生轉換而來，診療水準、服務水平無法確定，由此如何贏得簽約家庭的人情粘性，保障家庭醫生的“守門人”角色就無法判斷［3］。其次，醫生培養周期長，短期內要培養出適應家庭醫生模式所需要的全科醫生隊伍較困難。截至2016年底，我國累計培訓全科醫生20.9萬人，僅占臨床醫生總數的6.6%，而歐美發達國家占比一般為30%到40%［4］。并且按照我國的居民人口分布，每位家庭醫生對應服務的家庭數和床位數比較多，對家庭醫生的承載力是很大考驗。分級診療政策還提倡優先滿足老人、慢性病患者、孕產婦、兒童等人群的需求，使得家庭醫生簽約居民的結構復雜，也大大增加了家庭醫生提供服務的壓力［5］。這些都會導致在績效考核中，家庭醫生不能完成指標，工資水平下降，與專科醫生相比付出多而收入少，產生收入不公平現象。據調查資料顯示，上海市簽約的家庭醫生除了坐診、上門看診、慢性病和精神病管理、健康檔案管理、糖尿病篩查工作外，還要開展健康講座、去社區做宣傳等。此外，家庭醫生還要進行參會交流、培訓、開例會等進修和行政工作。很多家庭醫生都在進行超負荷服務，而大約93%的家庭醫生認為自身服務與獲得的報酬不相匹配，報酬偏低。

目前，家庭醫生存在的這些問題使專業性強、技術高的醫生容易因基層工資水平低、發展前景不大等原因，不愿意留在基層，進而導致基層醫院資源匱乏，人才不足，服務能力較差。這些因素同時也導致患者不愿意首選在基層醫院就醫，進而影響分級診療的進一步實施。因此家庭醫生的診療水平以及是否具有合理的薪酬激勵機制就對患者的基層首診乃至整個分級診療制度影響重大。

1.2.3 缺乏統一、明確、有效的轉診標準和制度

目前，我國的分級診療制度發展還不成熟，雙向轉診的標準不明確，導致患者的上轉和下轉都主要依靠醫生的診療判斷［6］。這不但會給病人帶來一定的風險，而且如果將不符合標準的患者上轉可能會導致就醫秩序的混亂和醫療資源的浪費，不合理的下轉也可能會影響患者后續的有效治療。缺乏有效標準造成的不科學轉診行為也可能會帶來醫患糾紛，給分級診療的推行帶來更多困難。此外，一些家庭醫生不熟悉三級醫院專家的技術專長，短時間內做到精確轉診的難度較大。

1.3 機遇分析

1.3.1 國家政策的大力支持

《全國醫療衛生服務體系規劃綱要 (2015-2020年)》提出，建立并完善分級診療模式，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治［7］。2015年9月，國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，到2020年，分級診療服務能力全面提升，分級診療模式逐步形成，基本建立符合我國國情的分級診療制度［8］。這些政策文件為我國建立和完善分級診療體系提供了堅固的制度保障。

在國家政策的大力支持下，2015年，上海市啟動了以家庭醫生和分級診療為主要內容的新一輪社區衛生服務改革。上海市人民政府發布了《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》，明確了上海市改革的基本路徑［9］。2017年6月5日發布的《上海市醫療機構設置“十三五”規劃》提出，要繼續完善基層醫療機構布局，建成102個示范性社區衛生服務中心，基本達成上海市民步行1.5 km就可以到達一個醫療點的目標［10］。

1.3.2 醫師多點執業的逐漸放開

為了充分利用我國短缺的醫療和衛生人力資源，自2009年以來，我國就在不斷探索注冊醫師的多點執業。到了2010年，在我國深化衛生體制改革的背景下，國務院批準并指導上海、北京、廣東等地率先進行執業醫師多點執業的試點工作。實踐證明，試點地區的醫師多點執業工作進行的十分順利，隨后在2011年，原衛生部發布通知，決定將該項政策在全國進行推廣。

2011年12月，上海市衛生局《關于在本市開展醫師多點執業試點工作的通知》中提到，為進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構，促進本市國際醫學園區建設與發展，鼓勵在上海國際醫學園區 (位于浦東新區)和上海新虹橋國際醫學中心 (位于閔行區)設置的醫療機構開展醫師多點執業，鼓勵醫師到基層醫療機構多點執業［11］。醫師多點執業政策逐漸放開，允許執業醫師在兩個及以上的醫療機構從事診療工作，有利于合理利用人才、合理配置人力資源，為分級診療體系的建立與完善提供了人力資源保證。

1.3.3 醫聯體的快速發展

醫聯體的發展為分級診療體系的建成提供了條件。醫聯體內各醫療機構、以及各醫療機構的各部門之間可以進行信息的溝通共享、資源的合理調配，基層醫院可以學習三級醫院先進的技術和管理方法，三級醫院可以減少普通病患門診量來集中精力提高科研技術水平。到2017年，上海市組建的醫聯體已經有40多個，幾乎所有的三級醫院和基層醫院都參加了醫聯體建設，約80%的二級醫院被包括在醫聯體建設中。上海市醫聯體建設取得了重大進展，各級醫療機構進一步明確了自身的定位，家庭醫生制度也得到了進一步落實。

首先根據實際調查的采集需求由專人在服務器端設計相應數據庫，并完成實體表設計，然后根據相應實體表編寫頁面，并加入操作菜單，對數據輸入項進行特性設置，使其滿足對應表中的元數據要求。

1.3.4 醫療信息化建設的日趨成熟

在大數據和人工智能快速發展的今天，我國醫療領域也已進入了信息化時代。電子病歷的推廣使用使居民健康檔案建檔率有了很大的提高;在網上進行預約掛號、轉診申請，請專家對疑難雜癥進行遠程會診等都在迅速發展。目前，上海市正在積極推進醫療行業信息化建設，努力促進各級醫療機構之間的數據共享。在基層醫院，上海市建立了社會衛生綜合改革管理云平臺，通過這個平臺可以實時看到居民總簽約人數、就診次數、就診和轉診流向、用藥情況、醫保費用等數據，這為上海市分級診療體系的建立和完善提供了信息化平臺［12］。

1.4 挑戰分析

1.4.1 醫療機構功能定位不明確，逐利傾向明顯

目前上海一些醫療機構存在自我功能定位不明確的現象，大型公立醫療機構采取財政差額補償和醫保按服務項目付費的方式，并以門急診人次、次均費用等作為績效考核指標，使得公立機構為追求收入和考核績效而愿意接診更多病人、提供更多服務，形成了“來者不拒”、“打開大門接患者”的情況。并且加上大醫院就醫成本的下降，使居民更加傾向于去醫療資源好的大醫院就醫，從而影響居民對家庭醫生的信任和基層就診習慣的形成。

1.4.2 缺乏明確具體的考核指標及嚴格的監督管理機制

目前體制的不完善還在于，政府相關管理部門未建立具體的考核指標及嚴格的監督管理機制。部分地區的家庭醫生簽約趨于形式化，浮于表面，居民簽了約看病卻不找家庭醫生。上海一些社區建立的健康檔案，很久都不更新，很少有居民會依照健康檔案進行診療，80%的檔案最后都成為死檔。而對諸如此類消極對待分級診療推行的行為，還沒有具體的考核監督機制及懲罰措施去懲戒督促。

1.4.3 醫療政策間的沖突與矛盾阻礙分級診療的推行

現階段醫療改革的一些政策與分級診療的目標相沖突，甚至完全相反。在醫改中，公立醫院大規模增加，并且在行政分配資源的體系中獲得青睞，得到更多的資源配備和政策支持，使得基層醫療機構與之差距進一步擴大，進而導致患者和優質醫療人才被公立醫院所吸引。與上海的二三級醫院，尤其是知名的三甲醫院相比，家庭醫生和專科醫生的薪酬就相差極大，并且在大醫院才能接觸到更多的優質資源，更有利于醫生的職稱評定和發展前景，導致優秀的醫生都涌向大醫院，不愿留在基層。另外，部分地區家庭醫生簽約按照戶籍所在地，與醫保按照實際居住地和工作地的方式存在差異，使得制度上無法銜接。

1.4.4 現有的利益分配格局不利于家庭醫生制度的推行

推行家庭醫生模式的分級診療制度是要將原來屬于三級醫院的利益分到基層社區，三級醫院是否有動力做到以及基層醫院是否有能力承接都是問題。上海市2015年和2016年可下沉的門診病人數量都是1700萬左右，數量相差無幾，但三級醫院病人下沉并未跟上，在缺失利益未得到補償的情況下，三級醫院缺乏分流病人的動力。

2 對策建議

2.1 從百姓健康需求出發繼續做實簽約與配套服務

立足于百姓的健康需求，明確家庭醫生初診主要包含的詳細項目，有組織有計劃地對家庭醫生進行專項培訓，提高家庭醫生健康管理服務的針對性。同時，要加強不同級別醫生之間的交流平臺建設，讓家庭醫生通過這些渠道與上級醫院的專科醫生形成“伙伴”關系，增強交流溝通，為居民提供有效便捷的診療服務和轉診服務，給予簽約居民實實在在的好處，使社區居民從中體會到改革的“獲得感”。

2.2 加大對家庭醫生與分級診療的激勵

一方面，確保家庭醫生自主管理的權力，突出家庭醫生的責任主體地位，根據簽約居民的健康管理效果建立家庭醫生的工資制度，在薪酬績效、崗位編制、職位晉升和工作調整等政策方面向家庭醫生傾斜，使其有動力提供更多的健康服務;另一方面，對各級醫療機構實施必要的考核和激勵機制，促進優質醫療資源的上下貫通，以激勵二級公立醫院和三級公立醫院的積極參與，并努力在分級診療系統的建設中發揮主導作用。

2.3 探索醫保支付方式改革試點

借助醫保杠桿推動家庭醫生制度改革。通過醫療支付方式的改革，一方面拉大在不同級別醫療機構就診的報銷比例;另一方面拉大非簽約人群與簽約人群的在醫院就醫報銷的比例，使簽約居民簽約后就醫更有獲得感，從而引導居民優先選擇在基層醫院家庭醫生處就醫。另外，探索開展家庭醫生對簽約居民醫保費用管理的改革，一是落實家庭醫生的費用管理權;二是落實家庭醫生本身的責任和權利。根據家庭醫生管理居民或簽約居民數量，核定家庭醫生年醫保費用總額度，從而進一步調動家庭醫生的積極性，促進家庭醫生通過加強健康管理、引導社區首診、控制不必要的就診等方式，幫助居民合理控制醫療費用，推動其成為醫保費用的“守門人”［13］。

2.4 加強基層醫院的資源配備

應為基層醫院配備除基本藥物制度以外的一些常見病和慢性病常用的藥物，方便患者的取藥和用藥。另外，為基層醫院配備一些常用的醫療器械，以為患者進行初步的檢查，并為一些慢性病患者進行定期的指標檢測等，增強基層醫院的服務功效。還可以請一些專家作指導，為社區與醫院制定一整套應該具備的器械，既滿足患者的基層首診又能夠承接患者從三級醫院回診后的康復治療。

2.5 逐步確立統一、規范、有效的轉診標準和制度

家庭醫生模式應該逐步確立明確的轉診標準和制度，使醫生在作出轉診決定時有科學的依據。這方面可以參照英國、美國等一些國家成熟的轉診標準，并結合我國居民的體質和身體狀況特點由專家進行科學的編訂。統一有效的轉診制度將有序推進患者的上轉和下轉，避免醫療資源的浪費和就醫秩序的無序。

3 結論

推進分級診療制度是我國深化醫療衛生體制改革的重要舉措，對促進醫療衛生資源的合理配置與利用具有重要意義。而要貫徹落實分級診療制度，推行“1+1+1”的家庭醫生診療模式，需要多個方面相互配合，三級醫院要正確進行取舍，基層醫院必須提高水平以留住患者，同時也需要轉變患者的就診理念。我國各地區的情況也極具地方特征和復雜性，在實踐過程中，我們仍然需要進行多方位的探索，不斷完善該模式的各個方面，為我國其他有條件推行的地區提供可借鑒的經驗。