新加坡集團式醫療聯合體的經驗及對我國的啟示

劉軍軍，王高玲

(南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023)

衛生資源的結構性失衡已成為制約我國衛生事業發展的關鍵問題。構建整合型醫療服務供給體系，推進醫療服務的供給側改革，滿足患者多元化健康需求，成為推行分級診療與深化醫藥衛生體制改革的重點[1]。醫療聯合體作為推行分級診療制度的重要載體，有利于形成高效有序的就醫格局、提高衛生資源的使用效率、提升基層醫療機構的服務能力[2]。本文介紹新加坡集團式醫療聯合體的先進經驗，分析我國醫聯體的發展困境，以期為我國醫療聯合體建設提供一些有益借鑒。

1 新加坡集團式醫療聯合體

新加坡衛生部于1985年開始對下設的國立醫院進行重組，截至2000年，共重組了15家醫院，形成了相互競爭的東部和西部兩大醫院集團，進一步整合了政府公共部門的醫療保健服務。在資源層面上實現了集團內部各醫院間的大范圍合作與共享，同時在兩大集團間建立有效的良性競爭機制，促使集團建立更加完善的醫療服務機制[3]。

1.1 法人治理結構

新加坡衛生部對公立醫院進行重組，按照地域劃分為東部醫療集團(新加坡衛生服務集團)和西部集團(國家衛生保健組織)，由衛生部控股，所有成員單位擁有經營自主權。各成員單位代表組建董事會，負責集團的戰略方針制定和重大事項決策。董事會下設8個職能委員會，對財務、人事、醫療服務、安全監管、信息技術等方面進行管理。高級管理層由董事會任命，負責集團的日常運營與管理。法人化改革后的醫療機構引入競爭機制，優化了服務與運作程序，使得運行效率有了很大程度的提升[4]。

1.2 資金補償方式

新加坡政府為遏制醫療費用過度上漲的趨勢，采用總量控制的手段來規范醫療服務行為。綜合考慮經濟發展、技術進步、通貨膨脹、服務量增加等因素，根據醫院的級別類型、科室構成、病房人數、診療人次，實行逐年調整的動態補償政策，醫院超過預計總量的部分將從補貼中給予扣除。目前新加坡政府采用病例組合與整筆撥款相結合的混合支付方式，在強調節約醫療成本、提高資源利用效率的同時，又可以彌補醫療服務供給不足的缺點。除直接撥款外，新加坡政府還通過保健儲蓄、保健雙全計劃和保健基金間接影響醫療服務行為[5]。

1.3 醫療信息共享

新加坡衛生部致力于醫療機構信息化建設，集團內的各成員單位可以共用患者的健康檔案、檢查結果與病歷資料，為雙向轉診與長期護理的實施提供了保障[6]。為使患者對就診醫院進一步了解，新加坡衛生部要求各醫療機構公開門診費用、檢查費用、藥品費用與病床費用，醫療信息的公布與共享對于減少醫療費用、降低醫患之間的信息不對稱和提高服務質量發揮著重要作用。

1.4 醫療服務標準

為提高基層醫療機構的服務能力，縮小集團內部水平差異，新加坡衛生部要求所有醫療機構參與包括醫療安全、患者滿意度、急診護理、臨床治療在內的國際品質指標計劃(QIP)。目前，新加坡是世界上唯一一個綜合性醫療機構全部通過ISO9000與JCI認證的國家[7]。統一規范的服務標準不僅提高了新加坡醫療集團的整體績效與服務能力[8]，同時還會減小基層首診與分級診療帶來的阻力。

2 我國醫療聯合體發展現狀與存在的問題

2.1 我國醫療聯合體的發展現狀

2013年，我國衛生部首次明確鼓勵組建醫療聯合體，之后部分地區陸續進行了一系列有益嘗試。其中，北京初步構建了基本覆蓋全轄區居民的23個醫療聯合體；山東開始探索縣鄉一體化的管理模式；湖北省在結合本地特色的基礎上利用優勢技術建立了多種符合自身發展的醫療聯合體形式；河南洛陽已將120多個醫療衛生機構組建為7個相互競爭的醫療聯合體。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》提及醫療聯合體應擁有暢通的雙向轉診渠道，最大限度地提高資源的利用效率。統計數據顯示2016年全國各類醫療聯合體上轉病例近1000萬例次，同比增長62%；下轉260萬人次，同比增長117%。根據醫療聯合體組成成員之間協作程度，可劃分為緊密型、相對緊密型和松散型醫聯體這3種組織形式。

2.1.1 緊密型醫聯體

緊密型醫聯體內核心醫院具有獨立的法人地位，以資產為紐帶，在所有權與財務管理權收歸核心醫院的基礎上，通過直接管理、收購兼并等形式，實現各成員單位管理體制與運行機制的相對統一，由核心醫院統一進行利益分配、經營管理、人員調配與資產使用。

2.1.2 松散型醫聯體

松散型醫聯體內各成員單位具有獨立的法人地位，保持相對獨立的管理體制與運行機制。核心醫院與成員單位以技術的交流協作為紐帶，由綜合實力較強的核心醫院向成員單位提供設備支持與專家指導以幫助成員單位提高服務能力，沒有運營與管理上的聯系，利益分配和人員調配相對獨立。

2.1.3 相對緊密型醫聯體

相對緊密型醫聯體兼有緊密型醫聯體和松散型醫聯體的特征，屬于法人合伙的性質，核心醫院和成員單位之間不以資產為紐帶，尚未組成經濟聯合體。以資產隸屬關系不變為前提，核心醫院通過簽訂合同，委托管理各成員單位，負責各成員單位的日常運營。

2.2 我國醫療聯合體目前面臨的困境

2.2.1 配套政策不完善導致機制體制僵化

由于行政管理體制、醫保報銷政策、利益協調機制等方面的配套政策不完善，舊有醫療體制對區域縱向醫聯體依舊有較強的約束作用[9]。籌資機制未發生實質性變化、醫保政策也未發揮引導作用、檢驗檢查結果互認機制尚未建立，制度的缺陷與斷裂導致患者醫療服務的異質性與不連續性。財權與事權統一管理的外在阻力大，加大了資源整合與分工協作的難度，阻礙了分級診療與雙向轉診的實施。醫療聯合體內部權、責、利關系不明，使得內在激勵機制缺失，很大程度上影響了區域醫療聯合體的運行效率，無法達到以醫療服務需方為對象實行健康管理的供給側改革目標。

2.2.2 就醫格局的固化短時期內難以改變

醫療聯合體內部各成員單位的服務能力呈現差異化特征，基層醫療機構仍處于劣勢地位，體現在衛技人才缺乏、先進設備短缺、資金投入不足、醫保藥品目錄不完善等方面。醫療聯合體內核心醫院各科室工作負荷大、人員緊張，對基層醫療機構從業人員的支援不足[10]。目前，基層醫療機構普遍未設置病床，無法對下轉的康復患者進行療養治療，加大了雙向轉診的施行阻力。基層醫療機構無法滿足患者的健康需求，患者對基層醫療機構缺乏信心，從而產生選擇偏好，加劇了基層首診的難度，不利于“正金字塔”就醫格局的形成。

2.2.3 區域衛生信息化建設滯后

醫療聯合體的有效運轉依賴信息化建設。但就目前而言，醫療聯合體內部的信息共享平臺尚未完全覆蓋，各級別醫療機構之間的信息水平參差不齊，患者的電子病歷與電子檔案未能實現互聯互通，雙向轉診尚未有效落實[11]。信息化建設的滯后使得醫療服務流程繁瑣，無法通過互聯網技術進行遠程醫療會診與技術指導，不利于醫療聯合體的整體發展與統一管理，嚴重影響了醫療聯合體的工作效率。同時信息化精確評價醫務人員績效也是區域醫療聯合體內部精細化管理所需要的。

3 新加坡集團式醫療聯合體的經驗借鑒與啟示

3.1 做好頂層設計與制度安排，加強政策的引導作用

醫療聯合體的合理有序建設需要政府強有力的制度安排。通過制度安排可以明確醫療聯合體的法律屬性及法律地位、規定核心醫院與成員醫院之間的權責利關系、統籌區域內醫療衛生資源的配置，保證醫療聯合體建設的可持續性。首先，建立以法人治理結構為核心的醫療聯合體試點，由董事會負責醫療聯合體內部的重大決策，實行核心醫院院長負責制。其次，加強政策的引導作用，促進優質醫療資源下沉。加大基層醫療機構的資金補償力度，提高其服務能力，切實履行居民健康守門人的職責[12]。通過家庭醫生簽約提供個性化的健康服務，提高居民對基層醫療機構的依從性和信任感，以建立和諧穩定的新型醫患關系。最后，探索差異化的醫保報銷政策。第一步，以是否在基層首診為劃分依據，提高未在基層首診的自付比例；第二步，以疾病的種類及嚴重程度為劃分依據，按梯次提高報銷比例。同時，降低在醫療聯合體內部經由基層首診且同意雙向轉診患者的起付線，以減少分級診療制度實施過程中可能產生的患者阻力。

3.2 實行醫療服務供給側改革，加快緊密型醫療聯合體建設進程

以利益為紐帶，通過加強內部統一管理的方式使醫療聯合體內部成員之間緊密聯合，建立醫療聯合責任共同體，最終形成一致的戰略目標與經營理念。緊密型醫療聯合體的優勢在于一體化程度高，實現了內部資源的統一分配、使用、管理，形成了真正的利益共同體和責任共同體，改善了區域內的醫療服務水平和技術水平，提高了醫療聯合體的整體運營效率[13]。同時，倡導以總額預付為主、按病種為輔的混合型支付方式，按服務簽約人數和疾病種類打包支付，醫療聯合體內部財務獨立核算，通過協議分配的方式進行統一管理。政府以服務外包的形式將基本醫療服務和公共衛生服務包干給醫療聯合體，醫療聯合體對區域內的所有居民實行健康管理。這既是控制醫療服務費用的需要，也是政府加強對醫療聯合體的管理，提高其運行效率和控制服務成本的需要，更是醫療聯合體實行供給側改革，對服務需方進行全面健康管理的內在驅動力。

3.3 探索適合我國國情的醫療聯合體長效管理體制

在保持醫療機構公益性不變的前提下，改革產權制度，在經營決策、發展規劃、人才激勵與培養、經費使用等方面給予更大程度的自主權。嘗試多元融資模式，融入社會資本，學習國外先進的醫院管理經驗。強調全面質量管理，醫療聯合體內部的所有科室部門均使用嚴格的服務規范、質量標準與應急措施。委托第三方組織對醫療聯合體內部的所有成員單位進行效益評估與監督管理，規范和約束醫療機構的經濟行為。建立多維度人才培養與激勵機制，完善醫療聯合體內部的職稱晉升制度。重點加強家庭醫生的培養力度，提高基層醫療機構從業人員的素質，在薪酬待遇和職稱晉升上適當向基層傾斜，吸引更多醫學人才留在基層[14]。

3.4 發揮互聯網醫療優勢，促進聯合體內的資源與信息共享

建立醫療聯合體內部的信息平臺，以實現遠程醫療會診、檢驗檢查結果互通互認、在線技術指導等業務。充分發揮互聯網醫療的紐帶作用，搭建醫療聯合體內部統一使用的醫院信息系統(HIS)、病理檢疫與影像判別系統、電子健康檔案系統，實現醫療聯合體內部成員之間的信息共享，減少雙向轉診過程中可能產生的重復環節。在利用互聯網醫療技術的基礎上整合線上線下資源，保證包括診療前、診療中、診療后在內的各醫療服務環節的有機融合，優化醫療服務流程，提高聯合體內資源的利用效率。同時基于一體化信息服務網絡，由核心醫院對醫療器械、一次性材料和試劑、所需藥品進行統一的招標采購和配送[15]，通過競爭招標來降低成本費用，減輕患者的疾病經濟負擔。