自擬生脈湯對PCI術后氣虛血瘀型患者RP，TNF-α，IL-6及ISR的影響

喬亮，俞瑞群，葉悅，張家美

(上海市中西醫結合醫院心內科，上海 200082)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一類由于冠狀動脈阻塞、痙攣、狹窄導致心肌缺血的心血管疾病，是老年人最常見的死亡原因[1]。 冠心病的治療方式主要包括藥物治療、冠脈搭橋術和經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，其中PCI術可以顯著降低冠心病患者心肌梗死發病機會，尤其適用于不穩定型冠心病[2]。支架內再狹窄(ISR)是PCI患者預后的重要影響因素，血管內皮損傷、血流動力學改變以及血管局部炎癥因子產生和趨化，均可以導致ISR的發生[3-4]。根據冠心病的臨床表現，冠心病在中醫中屬于“心痛”“胸痛”“胸痹”等范圍[5]，氣虛血瘀為其主要病機之一[6]。有研究表明，多種具有益氣、活血、理氣、化痰、溫陽的中藥均可改善冠心病癥狀及預后[7-9]。本研究在補陽還五湯和血府逐瘀湯的基礎上配伍了自擬生脈湯。該方整體藥性溫和，具有養陰生津、補氣生脈的功效，針對冠心病患者的證候進行調配[6,10]。本研究旨在觀察冠心病患者PCI術后聯合應用自擬生脈湯后,ISR發生率及中醫證候臨床有效率和血清炎癥因子的變化，以此來評估自擬生脈湯對冠心病患者PCI預后影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

所有入組患者均來自2016年5月—2018年3月于我院心內科就診的急性心梗行PCI術的患者。入組患者年齡50～70歲，均符合急性心梗診斷標準[11]，氣虛血瘀證的診斷符合《急性心肌梗死證候診斷標準規范化研究》[12]中癥狀描述。排除合并以下情況者：(1)已發現的惡性腫瘤，嚴重肝腎功能不全、內分泌代謝性疾病、自身免疫病、神經系統疾病或出血傾向者；(2)合并其他心臟器質性疾病，如肺心病、心肌病、嚴重心律失常、嚴重瓣膜病者；(3)無法在發病6 h內行緊急PCI術者；(4)術后發生難以控制的心律失常或心衰等并發癥無法按原定計劃治療者。所有入組患者或家屬簽署知情同意書，本研究經上海市中西醫結合醫院倫理委員會倫理審查通過。

1.2 實驗設計方法

根據納入排除標準，研究共選取80名擬行PCI術的氣虛血瘀型冠心病患者，按照隨機數表法分為對照組和實驗組，每組各40例。兩組各有2名患者術中冠脈造影顯示嚴重多支病變，放棄PCI改行冠脈搭橋術退出實驗；對照組另有2名患者術后發生嚴重心律不齊退出實驗；共74名患者完成實驗，其中對照組36名，實驗組38名。

1.3 治療方法

所有入組病人均采用標準西醫治療。給予心電監測、休息等一般治療；一經診斷，立即舌下含服硝酸甘油0.6 mg，口服拜阿司匹林150 mg；本次發病6 h內行介入治療以達到血管再通的目的；術后口服拜阿司匹林(100 mg/d)，硝酸異山梨酯(20 mg，每日3次)，氯吡格雷(250 mg，每日2次)，美托洛爾(25 mg，每日3次)，卡托普利(12.5 mg，每日3次)；總膽固醇>180 mg/dL者均口服辛伐他汀(20 mg/d)，合并糖尿病或高血糖者對癥給予降血糖或降血壓治療。

實驗組患者在上述治療基礎上，另加服自擬生脈湯：黃芪30 g，丹參20 g，當歸15 g，葛根20 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍5 g，甘草3 g；每日1次煎服。

1.4 指標觀察及測量

患者入院后測量基本生命體征，觀察并記錄患者心前區疼痛性質、持續時間等，急查心電圖，立即抽取肘靜脈血急查肝腎功、心肌損傷標志物(肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、或肌酸激酶同工酶)。術前、術后6個月各抽取患者的靜脈血3 mL，3 000 rpm分離血清，凍存于-80℃冰箱，統一行ELISA檢測。人C反應蛋白(CRP)由我院檢驗科檢測；人腫瘤壞死因子α(TGF-α，kt98069，默沙克)和人白介素6(IL-6，kt34251，默沙克)按照ELISA試劑盒說明書檢測。

術后6個月后復查血管造影，將血管造影后血管直徑狹窄≥50%或支架內最小內徑丟失≥0.72 mm的視為PCI術后再狹窄[13]。

在PCI術前及術后6個月，對患者氣虛血瘀證進行中醫證候評分[14-15]。中醫證候療效標準為臨床痊愈(積分降低≥90%)，顯效(積分降低<90%，≥70%)，有效(積分降低<70%，≥30%)，無效(積分降低<30%)。

1.5 統計學方法

使用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析處理。采用T檢驗對正態數據進行組間分析，Mann-Whitney檢驗對非正態的計數資料進行組間分析，卡方檢驗對計量資料進行組間分析。檢驗水準取α=0.05，雙側P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

實驗組包括男性22名，女性16名，年齡51～67歲，中位身體質量指數(BMI)為(26.46±1.92)kg/m2，本次發病病程1.5～4.6 h。對照組包括男性18名，女性18名，年齡52～68歲，BMI為(25.94±1.94)kg/m2，本次發病病程1.8～4.4 h。兩組在性別比例、年齡、BMI、發病病程、LVEF值、NT-proBNP水平、危險因素暴露比例以及疾病類型等方面均無統計學差異，(P>0.05)，見表1。

2.2 療效比較

與對照組相比，實驗組的中醫證候臨床有效率明顯升高(0.68 vs 0.44，χ2=4.330，P<0.05)再狹窄率顯著下降(0.15 vs 0.37，χ2=3.696，P<0.05)，差異均有統計學意義，見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例

2.3 治療前后CRP、TNF-α、IL-6表達水平比較

兩組患者治療前CPR、TNF-α、IL-6平均水平無明顯差異(P>0.05)；治療后與治療前相比，兩組CRP、TNF-α及IL-6均有不同水平下降，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組與對照組相比，CRP和TNF-α下降水平更為顯著(2.26±0.81 vs 4.41±0.97，2.56±1.61 vs 4.93±1.78，P<0.01)，而兩組IL-6下降幅度差異較小31.32±10.08 vs 38.84±12.40，P=0.009)，差異均有統計學意義，見表3。

表2 兩組間中醫證候療效和冠脈造影療效比較

表3 兩組治療前后CRP、TNF-α、IL-6表達水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

本研究發現，對于氣虛血瘀型患者行PCI術治療后，常規西醫治療基礎上加服自擬生脈湯，可以有效改善其中醫證候，明顯降低6個月后ISR發生率，并減輕PCI術后炎癥。

冠心病PCI術后ISR的發生與血管內皮再生、平滑肌細胞增殖，以及局部炎癥因子活化均有重要相關性[16-17]。除西醫常用抗血小板、營養心肌、擴張血管等治療外，多種中醫療法均已證明對冠心病PCI預后有積極作用。有研究證明，補陽還五湯可以通過調節內皮生長因子，在冠心病患者行PCI術后發揮內皮保護作用[18-19]，進一步起到預防PCI后ISR的作用[16]。而血府逐瘀湯可有效改善冠心病患者心絞痛癥狀[20]，預防股動脈支架植入術后通暢率[17]，且對炎性因子、血管平滑肌細胞增生也有一定的調節作用。基于以上研究，本研究在補陽還五湯合血府逐瘀湯的基礎上，通過加減藥物及藥量重新配伍了自擬生脈湯。本方以黃芪為君藥，黃芪有補氣、化瘀、調血脈的作用，可以直接擴張冠狀動脈，也可以通過調節血管內皮功能改善冠脈微環境[21]。丹參、當歸為臣藥：丹參有抑制膽固醇合成、調節冠脈循環的作用，可以通過調脂、抗炎、改善冠脈血流動力學發揮抗冠心病作用[22-23]；當歸可抗血小板聚集、擴張血管、減輕心臟負擔，從而改善PCI的預后[24]。葛根、紅花、川穹、赤芍、甘草為佐使藥，在冠心病的治療和PCI術后也都有積極作用[24-25]。

C反應蛋白為機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成急性時相(期)蛋白，可作為一種非特異性的檢驗指標，監測疾病的發展情況和治療效果。腫瘤壞死因子-α，可促進T細胞產生各種炎癥因子,進而促進炎癥反應的發生，同樣可反映血管內炎癥水平。白介素6由體內多種細胞產生，共同參與炎癥反應和發熱反應，并能夠刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化并提高其功能。本研究的自擬生脈湯尤其是方劑中丹參可針對PCI術后的血管內炎癥，明顯降低患者血清中炎癥因子的水平，其中CRP和TNF-α下降水平尤為顯著，而對IL-6水平的改善作用稍差。

因此，本研究表明自擬生脈湯可通過不同程度地降低血清中CRP、TNF-α以及IL-6的水平，從而改善血管內炎癥反應。本次研究尚存在以下方面的不足之處：樣本量較少，受限于研究設計等問題，本次研究內容僅來自本科室小部分患者；檢測指標相對較少，尚不足以說明該方對此類病人癥狀改善的具體機制是什么，未來仍有許多工作去進一步完善。

綜上所述，自擬生脈湯能有效減輕PCI術后氣虛血瘀型患者支架內再狹窄的發生率，可能是通過減輕血管內炎癥反應發揮作用。本次研究可能為PCI術后中醫中藥的輔助治療提供一種選擇方案。