淺談縣級(jí)新農(nóng)合管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施

劉永琴

摘要：隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的覆蓋面延伸，各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度的施行推廣，新農(nóng)合基金的規(guī)模不斷擴(kuò)大，再加上人口老齡化結(jié)構(gòu)突出，如何對(duì)基金實(shí)施良好的運(yùn)營(yíng)及監(jiān)管具有重大意義。本文從縣級(jí)新農(nóng)合運(yùn)行的現(xiàn)狀入手，對(duì)基金管理存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題從籌資、存儲(chǔ)和支出這三個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)要的論述，并提出有效的風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策及建議，以更好的保證新農(nóng)合的安全運(yùn)行，使國(guó)家的惠農(nóng)政策落到實(shí)處。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合;縣級(jí);風(fēng)險(xiǎn)管理

新農(nóng)合管理是新農(nóng)合服務(wù)中心在縣醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，由政府財(cái)政支持、監(jiān)督，進(jìn)行參合人員醫(yī)療費(fèi)用的審核補(bǔ)償、基金兌付等職責(zé)內(nèi)容。縣級(jí)新農(nóng)合中心作為最低級(jí)別新農(nóng)合機(jī)構(gòu)，與受惠群眾直接打交道，最知“民情”，曉“民意”。隨著農(nóng)民籌資額和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的提高，新農(nóng)合基金逐年增加，做好新農(nóng)合基金的運(yùn)營(yíng)就更加的勢(shì)在必行。因此，探討縣級(jí)新農(nóng)合管理的風(fēng)險(xiǎn)并提出針對(duì)性的措施，對(duì)于提升新農(nóng)合基金運(yùn)營(yíng)效率，確保新農(nóng)合安全運(yùn)行，具有重要意義。

一、新農(nóng)合基金開(kāi)展情況

無(wú)為縣自2007年實(shí)施新農(nóng)合政策。2007年參合人口為1003997人，農(nóng)民個(gè)人籌資10元/人，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助40元/人，籌資總額5020萬(wàn)元;2007年補(bǔ)償人次50994人，實(shí)際補(bǔ)償額4760萬(wàn)元。經(jīng)過(guò)十幾年的運(yùn)行，至2018年，參合人口為1009199人，農(nóng)民個(gè)人籌集180元/人，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助490元/人，籌資總額為67616萬(wàn)元;2018年補(bǔ)償人次1020018人，實(shí)際補(bǔ)償額66277萬(wàn)元。由此可見(jiàn)，新農(nóng)合基金收支增長(zhǎng)迅速。

新農(nóng)合中心在不斷規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用審核、準(zhǔn)確兌付基金的同時(shí)，對(duì)與新農(nóng)合補(bǔ)償相關(guān)聯(lián)的大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)一站式兌付，便于政府財(cái)政基金的監(jiān)管，節(jié)約監(jiān)管費(fèi)用，更為參合群眾醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償提供更多便利。

由于新農(nóng)合基金的不斷增長(zhǎng)，一些不法分子盯上了這“救命錢”，打起了欺詐騙保的歪主意。新農(nóng)合中心成立巡查組，確定專人為巡查組負(fù)責(zé)人，對(duì)近百家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪回督查。對(duì)群眾舉報(bào)和日常補(bǔ)償審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，即時(shí)發(fā)現(xiàn)即時(shí)查處。截止2018年，無(wú)為縣新農(nóng)合中心共查處偽造醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、串換參合人員等欺詐騙保行為115起，追加資金371萬(wàn)元。

二、目前新農(nóng)合管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

第一是籌資風(fēng)險(xiǎn)。籌資渠道狹窄，基金來(lái)源有限，新農(nóng)合基金以中央財(cái)政補(bǔ)助和各級(jí)政府財(cái)政撥款為主，欠缺社會(huì)力量、集體經(jīng)濟(jì)、民間組織、企業(yè)群體的支持。再加上個(gè)人參合金的逐年增長(zhǎng)，農(nóng)民參合繳費(fèi)負(fù)面情緒增加，影響參合率。漏繳、補(bǔ)繳的情況較多，一方面導(dǎo)致新農(nóng)合服務(wù)中心的人力和物力成本增大，另一方面漏繳、補(bǔ)繳的人員財(cái)政配套資金不再追加。

第二是基金存儲(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)。按照新農(nóng)合補(bǔ)償政策規(guī)定，參合農(nóng)民的個(gè)人賬戶基金主要用于小額門診，當(dāng)年有結(jié)余的不再結(jié)轉(zhuǎn)，統(tǒng)一劃入統(tǒng)籌基金。因此，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室便“無(wú)病開(kāi)藥”，想盡辦法套取門診統(tǒng)籌資金。基金結(jié)余有風(fēng)險(xiǎn)，而不斷增加的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更是讓基金有了透支風(fēng)險(xiǎn)。為了讓參合群眾享受到更方便的醫(yī)療服務(wù)，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越多。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增多、農(nóng)村群眾的健康意識(shí)增加，導(dǎo)致住院率以及省外就醫(yī)率顯著提高，這肯定會(huì)增加新農(nóng)合基金支出，提高基金透支風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)管不到位的情況下，勾結(jié)參合群眾，里應(yīng)外合騙取新農(nóng)合基金，使新農(nóng)合中心的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)增加。

第三是基金支付風(fēng)險(xiǎn)。以收定支，收支平衡是新農(nóng)合基金支出的基本原則。根據(jù)上一年度醫(yī)療費(fèi)用水平和醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)幅度，合理調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償政策，避免基金透支或者過(guò)多結(jié)余。以充分利用好基金，既能體現(xiàn)政策的普惠性，又能體現(xiàn)保大病，防止“因病返貧”現(xiàn)象。但在實(shí)際操作中，總會(huì)出現(xiàn)一些不能預(yù)料的問(wèn)題，存在風(fēng)險(xiǎn)隱患。比如實(shí)施脫貧攻堅(jiān)政策，政府規(guī)定大幅度提高對(duì)貧困人口的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例;人口老齡化必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲;政府協(xié)調(diào)提高尿毒癥患者的補(bǔ)償比例，這些都會(huì)影響基金運(yùn)行的穩(wěn)定性。

其次是參合農(nóng)民的違規(guī)行為增加了基金支付風(fēng)險(xiǎn)。比如參合人員將身份證提供給親朋好友使用;偽造、變?cè)灬t(yī)療費(fèi)用材料;鄉(xiāng)鎮(zhèn)征繳機(jī)構(gòu)協(xié)助參合人員變更參合屬性等等，騙取新農(nóng)合基金。再加上新農(nóng)合服務(wù)中心監(jiān)管能力有限，或者新農(nóng)合中心內(nèi)部人員徇私舞弊。這些行為都有可能造成新農(nóng)合基金流失的風(fēng)險(xiǎn)。

三、加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管，做好風(fēng)險(xiǎn)管控的對(duì)策建議

（一）建立健全新農(nóng)合管理的法律法規(guī)

目前針對(duì)新農(nóng)合基金管理的專門法律法規(guī)還沒(méi)有。不斷增大的新農(nóng)合基金規(guī)模，迫切需要國(guó)家級(jí)的法律法規(guī)的保障。一方面規(guī)范新農(nóng)合基金在籌集、存儲(chǔ)、支出、會(huì)計(jì)等方面的管理;另一方面，讓?xiě)吞幤墼p騙保人員有法可依。由于目前尚無(wú)明確的法律法規(guī)，新農(nóng)合只有在掌握了具體證據(jù)后，請(qǐng)公安機(jī)關(guān)將欺詐騙保作為經(jīng)濟(jì)案件立案。但到了處罰程序時(shí)，卻沒(méi)有任何辦法，因?yàn)榇蟛糠烛_保者都是重病患者，既不能拘留又無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，只能以警示或勸告來(lái)處罰。

（二）完善新農(nóng)合基金的督查方式

完善新農(nóng)合作為監(jiān)管部門與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系。針對(duì)參合群眾偽造醫(yī)療信息騙取新農(nóng)合基金的行為，新農(nóng)合中心大多采取電話或函證方式核實(shí)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多工作繁忙，無(wú)力或不愿為我們基層單位提供查詢業(yè)務(wù)。對(duì)此，由中央或省級(jí)政府部門出面協(xié)調(diào)，將基金監(jiān)管單位查詢工作列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作范疇。

組織開(kāi)展第三方審計(jì)，實(shí)施對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)監(jiān)督檢查。將檢查、處理結(jié)果實(shí)施通報(bào)，通過(guò)省級(jí)新農(nóng)合平臺(tái)向國(guó)家級(jí)平臺(tái)輻射，增加各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)成本。

2018年，無(wú)為縣新農(nóng)合依次推出《無(wú)為縣新農(nóng)合（大病保險(xiǎn)）實(shí)施方案》、《新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法》、《無(wú)為縣衛(wèi)計(jì)委關(guān)于進(jìn)一步完善新農(nóng)合費(fèi)用控制管理辦法的通知》等一系列的監(jiān)管制度。并采取專人負(fù)責(zé)日常審核、網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)監(jiān)管、電話回訪抽查、不定期巡查、集中會(huì)審、資金支付銀行封閉運(yùn)行、聯(lián)合打擊套保行為、嚴(yán)厲懲處醫(yī)保基金欺詐的專項(xiàng)行動(dòng)等方式，將基金管理風(fēng)險(xiǎn)防控措施落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)上，增強(qiáng)基金運(yùn)行的安全穩(wěn)定性。

（三）新農(nóng)合管理主體的改革創(chuàng)新

第一，樹(shù)立新農(nóng)合主體的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)新農(nóng)合政策的目的、意義，明確自身組織服務(wù)于參合農(nóng)民的職責(zé)，在日常工作中加強(qiáng)職業(yè)道德和職業(yè)技能的培養(yǎng)。審核人員要提高對(duì)不斷更新的醫(yī)療技術(shù)的認(rèn)識(shí)和把握，財(cái)務(wù)人員要把辨別醫(yī)藥費(fèi)發(fā)費(fèi)作為基本技能。主管單位要提供機(jī)會(huì)讓新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員多參加相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第二，建立更加合理有效的基金管理組織架構(gòu)。縣級(jí)人民政府和縣醫(yī)保局是宏觀管理主體，要傳達(dá)好省級(jí)新農(nóng)合政策方針，結(jié)合本縣實(shí)際，制定配套制度和管理文件，指導(dǎo)縣級(jí)新農(nóng)合服務(wù)中心的日常工作，并對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)督。縣級(jí)新農(nóng)合服務(wù)中心是最基層的新農(nóng)合管理主體，編制農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案，基金會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理，做好新農(nóng)合的宣傳推廣，向上級(jí)部門匯報(bào)工作開(kāi)展情況等等。新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)是外部監(jiān)管主體，應(yīng)該由政府人員、社會(huì)團(tuán)體、農(nóng)民代表人等多元化的群體組成，對(duì)基金管理進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)建議，確保新農(nóng)合政策公平穩(wěn)定。

第三，創(chuàng)新基金管理的支付方式。針對(duì)不斷提高的住院率、省外就醫(yī)率、醫(yī)藥費(fèi)用上漲率，積極改進(jìn)基金支付方式。將單一的普通住院補(bǔ)償分化為定額付費(fèi)支付、按病種支付，探索各種先進(jìn)、符合地方情況的支付方式。既減少了新農(nóng)合基金支付，又提高了病人的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

四、結(jié)語(yǔ)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是國(guó)家眾多惠農(nóng)利民政策中的一項(xiàng)，也是我國(guó)政府為農(nóng)村居民提供的最為典型的公共服務(wù)產(chǎn)品，通過(guò)政府的支持運(yùn)作，確保廣大農(nóng)民能得到最基本的醫(yī)療服務(wù)。針對(duì)目前新農(nóng)合管理中仍然存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，必須采取積極措施，完善法律法規(guī)、創(chuàng)新改革管理主體，改進(jìn)管理方式方法、加大監(jiān)管力度，來(lái)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)的良好控制，提升新農(nóng)合基金運(yùn)行管理效率。

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