SOAP評估記錄法在中職康復評定教學中的應用

陸銀

摘 要：從近年來的康復治療專業教學管理與教學實施過程來看，中職學校對康復治療專業學生的培養仍存在職業能力方面的缺陷。本文立足目前中職康復治療專業在教學中存在的實際問題，針對康復評定這一課程的教學情況，分析了以往教學中存在的問題及可提升的空間，在該課程教學中引入SOAP評估記錄法，將其理念應用于課程教學并形成了新的思路和策略，從而提升教學質量和學生的職業能力。

關鍵詞：SOAP ?康復評定 ?教學 ?應用

隨著各種心腦血管意外、代謝性疾病、惡性腫瘤等發病率的攀升，社會對康復治療師的數量和質量都提出了新的要求。而康復治療專業的發展在我國十分短暫，如何培養出符合社會需求的優秀康復治療師成為康復專業面臨的迫切問題。為了探索康復治療師培養過程中較為優質的教學方法，研究者在中職康復評定課程教學中引入了SOAP評估記錄法，旨在培養學生的臨床思維能力，提高學生綜合分析、判斷和解決臨床康復問題的能力，試圖改善中職康復教學質量，提升康復專業學生的職業能力。

一、SOAP評估記錄法簡介

SOAP評估記錄法是目前國內外普遍采用的以問題為導向的醫學評估記錄方法，內容包括主觀資料（Subjective data）、客觀資料（Objective data）、評估（Assessment）和計劃（Plan）。以問題為導向是SOAP評估記錄法的核心，而這里的以問題為導向實質上是一種臨床推理，這種推理能夠實現系統、全面、清晰地認識患者的問題，患者的功能障礙也將由此實現更高質量的評估。

二、以往康復評定課程教學中存在的問題

1.教學方法單一——學生缺乏知識整合能力

康復評定課程教學單一地按照章節來進行，章節與章節之間聯系不夠緊密，不能融會貫通。通過對以往康復治療專業學生的觀察，研究者發現許多學生對單項康復評定技術掌握良好，理論和操作都能過關，面對情況單一的患者案例也能夠選擇出合適的評定方法。但是在整合了各章節知識的復雜案例面前，這些學生很難理出頭緒，不能將已學的各類評定技術進行靈活運用，知識整合能力有待提高。

2.課堂脫離實際——學生缺乏臨床推理能力

審視我們以往的教學實踐，未能較好地將臨床實際融入日常的課程教學中，學生學習康復評定技術主要通過被動地接受理論知識和觀察臨摹操作技能，缺乏臨床思維。當他們走上實習崗位、工作崗位，在臨床上遇到患者的具體功能需求以及各類臨床突發情況時，對課程知識的運用不熟練，解決實際問題能力不足，無法短時間內形成完整的分析和解決方案，這與學校教學在培養學生臨床推理能力方面效果不佳有關。

3.評估思路不清——學生缺乏規范記錄能力

面對一個臨床實際案例，康復評定的進行是有思路、有步驟的。要將學生培養成合格甚至優秀的康復治療師，除了要讓其掌握豐富的理論知識和扎實的操作技能外，也要讓其厘清思路，能將自己所做的工作清晰地記錄下來。在以往的教學中，很少注重學生這方面能力的培養，以至于多數學生缺乏規劃性思維，在步入臨床之后不能寫出一份思路清晰、記錄完整的康復評定報告。

三、SOAP評估記錄法在康復評定課程教學中的應用策略

1.貫徹宣傳理念，推進SOAP評估記錄法

在日常康復評定課程教學中貫穿SOAP理念，從而讓學生逐步養成SOAP的思維習慣。在課程開始的總論中就首先向學生提出SOAP評估記錄法的概念并加以解釋;在后面章節的教學安排、計劃實施中再進行充分滲透，授課過程中有意識地按照SOAP評估記錄法的步驟進行講解;以定期總結的方式為學生開展SOAP評估記錄法的教學理念貫徹宣傳，其目的是培養一種良性可遵循的思維方式。與此同時，教師通過參加相關學術會議學習SOAP評估記錄法在醫學領域的最新研究成果，通過參加暑期臨床實踐了解SOAP評估記錄法的應用案例，不斷更新自身知識，以確保傳授給學生最新、最前沿的SOAP臨床理念。

2.實踐應用，落實SOAP評估記錄法

本研究通過對文獻資料的分析和總結，梳理出SOAP評估記錄法在康復評定課程教學中的應用方向。研究者將SOAP評估記錄法用于各類疾病的康復評定教學，要求學生按照SOAP評估記錄法的步驟對每一個疾病案例進行分析和記錄，主要包括四個方面。

（1）主觀資料的收集（S）。主要指患者詳細的病史，包括患者個人的主訴及其他的臨床癥狀，這部分要結合自身所學進行思考推理。

（2）客觀資料的收集（O）。體檢發現的客觀體征和功能表現。

（3）功能評定（A）。結合前面的主觀和客觀資料進行整理和分析，并對患者進行針對性的功能障礙評定，需要系統地進行。

（4）制訂康復計劃（P）。針對患者的功能障礙情況，確定近期及遠期康復目標，進而制訂詳細的康復計劃。

教師引導和鼓勵學生按照SOAP評估記錄法的程序將單項評定技術應用于具體的疾病，從而掌握各種康復評定技術在不同疾病中的應用。以頸椎病的評定技術為例，落實SOAP評估記錄法，從病例資料中提取出與功能狀況密切相關的主觀和客觀資料，然后進行功能障礙的評定和康復計劃的制訂。主觀資料（S）為男性，38歲， 會計，3個月前無明顯誘因出現頸項僵痛，以局部酸脹痛為主，活動時疼痛加重，臥床休息后酸脹痛緩解，同時伴有左上肢麻木，無潮熱、盜汗，無心慌、胸悶，無惡心、嘔吐等不適。客觀資料（O）為神志清楚，發育正常，營養中等，步態正常，檢查合格。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：頸椎無側彎，生理彎曲存在，頸部肌肉緊張，C5-7棘間棘旁壓痛，壓頂試驗（+），臂叢牽拉試驗（+），前屈旋頸試驗（+）。功能評定（A）為徒手肌力評定（左側三角肌肌力4級，肱二頭肌肌力4級，肱三頭肌肌力4級），關節活動度評定（頸椎前屈0～35°，后伸0～30°，側屈均為30°，向左旋轉45°，向右旋轉40°），疼痛評定（VAS數字評分5分），日常生活活動能力評定（Barthel指數95分），康復計劃（P）為頸椎牽引，物理因子療法（中頻電刺激、蠟療、紅外線等）、頸部推拿、中藥熏蒸等，癥狀緩解后進行頸椎操訓練。

3.規范文本，完善SOAP評估記錄法

將醫院常用的康復計劃單根據中職康復評定課程教學的需要加以改良，形成一份適用于中職康復評定課程教學的康復計劃單，讓學生在用SOAP評估記錄法的思路學習各類疾病評定技術的同時，采用這份康復計劃單對課程中所涉及的病例進行分析和記錄，以促使其養成規范記錄的習慣，為將來步入臨床實習和工作做好文案方面的準備。康復治療計劃單主要內容包含患者基本信息、診斷、主要功能障礙、康復目標、康復治療計劃以及注意事項等，其中“康復治療計劃”這一部分涉及下學期多門課程，學生尚未掌握，因此只要求學生寫出治療的大方向，不要求列出具體的治療部位、方法、時間、頻率等。

四、SOAP評估記錄法應用于康復評定教學的優勢

康復評定課程教學要求認知與實踐高度結合，與應試階段的知識框架、知識點教授方法不同，需要進行知識點的融會貫通、臨床思維能力的培養以及醫療記錄規范化的養成。SOAP評估記錄法應用于康復評定課程教學，能夠幫助學生在這些方面有所進步。

1.規范教學——確保得到具體方法指導

SOAP評估記錄法貫穿于整個康復評定課程教學過程中，確保學生得到了能夠有效解決臨床問題的具體方法指導。學生經過教師引導，按照SOAP評估記錄法的程序來思考，組織好資料數據，再進行功能評定，制訂康復計劃，并書寫出條理清晰的康復計劃文本。在SOAP評估記錄法的指導下，學生能將單一的知識點有機地整合起來，不僅對該課程的掌握更有效，也有助于不同課程之間的融會貫通。在落實SOAP評估記錄法的過程中，課程教學方式得到了進一步改善，教學質量得到了進一步提升，教學過程中還形成了一些電子教案、教學視頻等，這些資料作為相關拓展性教材，為日后展開更深層次的康復治療師培養奠定了理論基礎。

2.拓寬思維——提升學生臨床推理能力

臨床推理能力是康復治療專業學生在走上崗位之前必須要培養的重要職業能力之一。在康復評定課程教學中引入SOAP評估記錄法，養成SOAP評估記錄法的思維習慣，引導學生按照SOAP評估記錄法四個步驟進行學習和記錄，不僅是教會學生一個解決醫學問題的格式，更是一種方法和思維的植入。該方法和思維滲透于學生的課程學習中，逐漸提升了學生的臨床推理能力，有利于學生更好地適應臨床崗位，讓其在面對臨床康復問題時能夠有條理地進行分析和解決，制訂出針對不同患者的個性化康復治療方案。

3.梳理思路——優化自學能力提升途徑

SOAP評估記錄法的引入將學生的學習模式與教師的教學模式進行融合，強化學生與教師的交流，培養學生自主思考和分析問題的能力。在主觀資料與客觀資料的收集過程中，教師帶領學生對病例展開分析與探討，學生與教師均有主觀上的理解，結合客觀的數據與實際情況，一起進入功能評估階段，最終讓學生在制訂康復計劃過程中擁有自主的思考和判斷，不懂的問題可以經過自身探索分析得到解決。此外在創新意識與團隊合作精神的提升方面，該方法也有一定的作用。

五、小結

本研究考慮到，職業能力的養成一直是康復治療師培養的重點與難點，因此選取國際公認的SOAP評估記錄法應用于康復評定課程教學中，以此方法改善目前的教學方式，提升學生的自主學習能力以及臨床思維能力，為更多的康復專業教學提供參考。希望本研究能給相關教師帶來一些啟示，對我國中職康復教育的發展有所助益，通過不斷的研究和提升，我們能培育出更多符合國家發展需求的高素質職業化康復治療師，服務于我國的現代化建設。

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[作者單位：桐鄉綜合中等專業學校（桐鄉市衛生學校）]