高齡女性應(yīng)用來曲唑聯(lián)合克羅米芬方案與甲羥孕酮方案的結(jié)局分析：一項自身對照研究

劉文霞，杜明澤，劉曼曼，婁華，王興玲

鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖中心，河南 鄭州 450000

隨著國家二胎政策開放以來，越來越多的高齡女性選擇再次生育。然而隨著年齡的增長，女性生育力逐漸下降，主要表現(xiàn)為卵子數(shù)量和質(zhì)量一定程度降低及卵巢激素水平發(fā)生變化[1]，也可以體現(xiàn)在妊娠率降低、流產(chǎn)率增加、活產(chǎn)率降低、以及非整倍體率增加、異常染色體增多等方面[2]。通常認為，35歲以上女性的生育力以及卵巢儲備功能都急劇下降，對外源性促性腺激素(gonadotropins,Gn)的反應(yīng)性也下降[3-4]，加大Gn的用量并不能有效的提高獲卵數(shù)以及妊娠結(jié)局，因此如何選擇個體化的促排方案尤其重要[5]。本研究通過比較高齡女性的兩種控制性超促排卵(Controlled ovarian hyperstimulation,COH)的結(jié)局，來探討兩種方案的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組選擇2016年3月至2017年2月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI助孕治療的不孕癥患者，納入標準：①女方年齡大于等于35歲；②患者在入組時間段內(nèi)先后進行了來曲唑聯(lián)合克羅米芬方案以及甲羥孕酮方案促排卵；③兩次助孕方式一致。排除標準：①因男方因素等原因冷凍卵子；②因自身原因取消取卵。共納入162位患者，324周期，回顧性分析兩種COH方案的結(jié)局，克羅米芬方案為A組，甲羥孕酮方案為B組。

1.2 促排卵方法①來曲唑聯(lián)合克羅米芬方案于月經(jīng)3～5d開始給予患者口服來曲唑(LE，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)2.5～5.0mg/d，連用5d，同時肌注尿促性腺素(hMG，珠海麗珠醫(yī)藥)150～300IU/d并口服克羅米芬(CC，賽埔路斯高特藥廠)50mg/d，直至誘發(fā)排卵日。當至少有一個卵泡≥18mm時，肌注達菲林(GnRH-a，法國益普生生物制藥)0.2mg扳機。②甲羥孕酮方案于月經(jīng)周期3～5d口服甲羥孕酮片(甲羥孕酮，浙江仙琚制藥)6mg/d，同時肌注尿促性腺素(hMG，珠海麗珠醫(yī)藥)150～300IU/d，直至誘發(fā)排卵日。當至少有一個卵泡≥18mm時，肌注達菲林(GnRH-a,法國益普生生物制藥)0.1mg和絨促性素針(hCG,珠海麗珠醫(yī)藥)1000IU扳機。

1.3 取卵、受精及冷凍胚胎扳機33～36h后，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下用雙腔針穿刺卵泡，根據(jù)取卵情況、取卵當日精液情況、原定助孕方案等進行常規(guī)IVF/ICSI受精，受精第2～3d觀察卵裂情況。胚胎評級標準為：Ⅰ級胚胎：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻清晰，碎片小于5%；Ⅱ級胚胎：細胞大小稍不均勻，形狀略不規(guī)則，胞漿碎片5%～20%；Ⅲ級胚胎：細胞大小不均勻，細胞形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)粗顆粒，胞漿碎片21%～49%；Ⅳ級胚胎：細胞大小極不均勻，第二天觀察細胞出現(xiàn)多核現(xiàn)象，細胞中大量空泡，胚胎停止發(fā)育或者胞漿碎片50%以上。Ⅰ～Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅲ級以上為可利用胚胎，所有胚胎均用玻璃化冷凍方法冷凍，置于-196℃液氮中保存。

1.4 凍胚移植(Frozen embryo transfer,FET)所有患者均采用人工周期方案移植冷凍胚胎，即采用激素替代周期移植，于月經(jīng)第3天口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫(yī)藥保健公司)2～3 mg tid po，從月經(jīng)第10開始規(guī)律監(jiān)測陰超，根據(jù)患者內(nèi)膜情況調(diào)整雌激素用量，當內(nèi)膜≥7～8mm，E2≥200ng/L，雌激素作用時間≥12d時，補充黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，根據(jù)移植胚胎天數(shù)行凍胚移植。移植后常規(guī)黃體支持，黃體酮針(黃體酮注射液，浙江仙琚制藥)60mg qd im或黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾公司)90mg qd以及地屈孕酮(達芙通，荷蘭蘇威制藥)10mg bid po。移植術(shù)后15d測血尿hCG，移植術(shù)后30d陰超觀察孕囊及胎心。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用配對資料的t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用McNemar檢驗(計數(shù)資料的配對檢驗)。當P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況分析本研究共入組162名患者，324個周期，年齡(41.4±3.4)歲，不孕年限(4.9±4.4)年，女方體質(zhì)量指數(shù)(23.6±3.0)kg/m2，基礎(chǔ)FSH(bFSH)(10.0±5.1)IU/L，基礎(chǔ)LH(bLH)(4.8±5.4)IU/L，基礎(chǔ)E2(bE2)(60.8±73.8)ng/L。A組與B組在早排卵周期數(shù)、受精異常周期數(shù)、未取到卵子周期數(shù)以及無可利用胚胎周期數(shù)方面無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者激素水平及Gn用量對比A組和B組在Gn用量、Gn天數(shù)以及HCG日孕酮水準無明顯差異(P＞0.05)，但B組的HCG日E2與HCG日內(nèi)膜厚度均高于A組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者促排結(jié)果對比A組和B組在獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精數(shù)、正常受精數(shù)、卵裂數(shù)、正常卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、受精率、正常受精率、卵裂率等方面均無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者周期結(jié)局對比[例(%)]

表2 兩組患者激素水平及Gn用量對比(±s)

表2 兩組患者激素水平及Gn用量對比(±s)

2.4 兩組患者促排花費對比兩種方案在后期取卵、胚胎培養(yǎng)以及胚胎移植方面的花費沒有差異，其主要花費差異在促排卵用藥方面，經(jīng)統(tǒng)計A組和B組在促排費用上有顯著差異，平均每周期B組花費要比A組高154元，克羅米芬方案相對更加經(jīng)濟實惠，見表4。

2.5 妊娠情況截止2017年2月28日，共計有126周期的復(fù)蘇后第一周期胚胎移植周期，經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組移植優(yōu)胚率無明顯差異，其中A組共60名患者進入移植周期，臨床妊娠6例(10%，6/60)；B組共66名患者進入移植周期，臨床妊娠9例(13.6%，9/66)，兩組比較無顯著性差異。

表3 兩組患者促排結(jié)局與胚胎情況對比(±s)

表3 兩組患者促排結(jié)局與胚胎情況對比(±s)

表4 兩組患者促排花費情況對比(±s)

表4 兩組患者促排花費情況對比(±s)

3 討論

隨著近年來高齡不孕患者數(shù)量的增加，如何改善患者周期結(jié)局越來越被關(guān)注。國家二胎政策開放以來，一大批高齡不孕女性來尋求輔助生殖技術(shù)的幫助，然而因患者自身年齡原因，其結(jié)局并不理想。高齡患者的問題主要表現(xiàn)為Gn用量多、周期取消率升高、妊娠率降低、流產(chǎn)率增加、活產(chǎn)率降低、以及非整倍體率增加、異常染色體增多等方面。傳統(tǒng)的長方案、短方案等經(jīng)典方案對高齡女性效果差且花費高，相對于這些經(jīng)典方案，微刺激方案不僅可以獲得更好的卵母細胞和供移植胚胎，并且其更加經(jīng)濟、溫和[6]。

來曲唑和克羅米芬是微刺激方案的經(jīng)典藥物。來曲唑是一種芳香化酶抑制劑，在中樞通過抑制芳香化酶活性來阻斷睪酮與雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌激素，降低血清雌激素水平，進而解除雌激素的負反饋抑制作用，促使內(nèi)源性FSH分泌增多，促進卵泡的發(fā)育。另一方面升高的雄激素促進了胰島素樣生長因子Ⅰ等因子的表達，也提高卵巢對激素的反應(yīng)性并增加卵泡內(nèi)卵泡刺激素受體的表達，促進卵泡的發(fā)育。克羅米芬通過與下丘腦的雌激素受體相結(jié)合，使下丘腦不能感知內(nèi)源性雌激素，促使內(nèi)源性FSH分泌，促進卵泡的發(fā)育。對于高齡卵巢低反應(yīng)患者，來曲唑聯(lián)合克羅米芬方案是目前的主流方案。但有研究發(fā)現(xiàn)，黃體期高濃度的血清孕激素可降低FSH和LH的分泌，有效抑制早發(fā)LH峰，可以起到垂體降調(diào)節(jié)作用，并且外源性Gn能夠解除高孕酮下的卵泡閉鎖，促進卵泡的發(fā)育[7]，因此近年安宮黃體酮被逐漸應(yīng)用于各種不孕人群的促排卵治療中。甲羥孕酮方案經(jīng)濟、實惠，并且使用簡單、方便，患者有很高的依從性，在我中心逐漸被應(yīng)用于高齡以及卵巢低反應(yīng)人群。

本研究主要研究甲羥孕酮方案與來曲唑聯(lián)合克羅米芬方案在高齡不孕患者中的臨床結(jié)局的差別，通過自身對照分析，兩種方案在促排結(jié)局以及胚胎情況方面無顯著性差異。因安宮黃體酮以及克羅米芬均對患者內(nèi)膜有影響[8]，所以兩種方案在本中心均取消新鮮周期移植，但有限的移植周期提示兩種方案在生化妊娠率與臨床妊娠率也無明顯差異。因此，本研究認為，甲羥孕酮方案可代替來曲唑聯(lián)合克羅米芬方案應(yīng)用于高齡不孕患者的促排卵。

本研究是回顧性自身對照研究，大部分患者因攢胚并未行復(fù)蘇周期的第一次胚胎移植，且絕大部分患者未得到妊娠結(jié)局等情況的隨訪，因此，本研究有一定的局限性，期待以后的前瞻性研究及日后更加全面的隨訪資料，從新生兒及母親妊娠期的安全性等方面來評價兩種促排方案在高齡不孕女性人群中的應(yīng)用。