骨盆骨折后尿道損傷患者器質(zhì)性勃起功能障礙的臨床特征分析

薛競東 謝 弘 馮 超 陳 磊 王田龍 李 鋒 傅 強 汪祖林

1.上海市第八人民醫(yī)院（上海市第六人民醫(yī)院徐匯分院）泌尿外科（上海 200235）2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科3.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科

骨盆骨折后尿道損傷 （pelvic fracture associated with urethral injury,PFUI）存在尿道狹窄、尿失禁、尿道直腸瘺、勃起功能障礙等一系列并發(fā)癥[1]。目前隨著尿道外科技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，患者排尿功能基本上能夠在尿道修復重建后受益。但該類疾病群體大部分為青壯年或是尚未生育男性，陰莖勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）越發(fā)成為病患迫切需要解決的一個社會難題[2]。ED作為骨盆骨折尿道損傷相關(guān)主要的并發(fā)癥之一，由于外傷因素創(chuàng)傷導致控制陰莖勃起相關(guān)的神經(jīng)損傷，供給效應器血供、相關(guān)海綿體組織、靜脈回流系統(tǒng)的動靜脈血管損傷為主的器質(zhì)性改變[3]；巨大創(chuàng)傷引發(fā)的心理障礙等因素[4]造成陰莖無法達到或者持續(xù)勃起狀態(tài)以獲得滿意的性生活。在本研究中，采用國內(nèi)外研究較少涉及的結(jié)合主客觀檢查綜合數(shù)據(jù)方法評估該類器質(zhì)性ED患者的臨床特征，并進一步分析相關(guān)危險因素。

資料與方法

一、病例選擇

選取2013年12月～2018年6月入住上海市第六人民醫(yī)院及徐匯分院泌尿外科的骨盆骨折后尿道損傷擬初次行尿道修復重建手術(shù)的男性患者60例。納入標準為：（1）患者年齡22～50歲之間，已婚或有固定的性伴侶，無明顯性器官畸形，自訴受傷前性功能正常；（2）患者無糖尿病、激素紊亂等內(nèi)分泌代謝性疾病；無高血壓、心血管病變等慢性全身性疾病病史；（3）患者未服用或停用包括PDE-5抑制劑任何可能會影響性功能的藥物；（4）所有納入的患者均在術(shù)前采取靜脈血，檢驗包括睪酮（T）、催乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）在內(nèi)的男性性激素5項均在正常范圍值內(nèi)；（5）患者入院前未有尿道修復重建手術(shù)史。告知患者后其同意參加本項研究者。

二、研究方法

1.采集并完整錄入患者詳細病史信息：（1）患者年齡；（2）受傷時間；（3）受傷時骨盆骨折情況：根據(jù)Tile's/AO進行分類，A型為穩(wěn)定，輕度移位；B型為縱向穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，后方及盆底結(jié)構(gòu)完整；C型為旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定（縱向剪力傷）。（4）采集包括受傷前及受傷后主觀性評分：受傷前評分采用回憶法和配偶詢問法采集：國際勃起功能評分表（IIEF-5評分）[5]。 （5）合并癥狀情況：是否合并有直腸尿道瘺。

2.采集術(shù)中準確的外傷性尿道狹窄近心端具體的部位（a.膜部尿道；b.前列腺部尿道），及尿道狹窄或閉鎖長度。

3.夜間陰莖勃起功能檢測，nocturnal penile tumescence and rigidity,NPTR）：術(shù)前常規(guī)先行夜間陰莖勃起功能檢測（NPTR，Rigiscan陰莖硬度測量儀，Endocare，美國）在終端錄入病人相關(guān)信息及選擇夜間監(jiān)測模式后，在相對隱蔽的病房內(nèi)將機器佩戴于待測者左側(cè)或右側(cè)大腿根部，后分別將根部及頭部陰莖感應圈套入相應的陰莖陰囊交界處（根部位置）和陰莖冠狀溝部位，在待測者安靜入睡的情況下連續(xù)記錄10小時后移除裝置，并記錄和讀取相關(guān)數(shù)據(jù)：夜間總勃起次數(shù) （number of erections）；最佳勃起持續(xù)時間（duration of the best event）； 陰莖基底部膨脹度（base tumescence）；陰莖頭部膨脹度（tip tumescence）；陰莖基底部硬度（base rigidity）陰莖頭部硬度（tip rigidity）。以上的監(jiān)測至少做連續(xù)兩夜，選取至少兩夜中較好的一次作為結(jié)果[5]。

4.藥物性陰莖血流超聲（pharmaceutical penile doppler ultrasound，PPDU）評估陰莖內(nèi)勃起血管的功能：使用ESAOTE MPX彩色超聲診斷儀（線陣高頻探頭，13MHz，ESAOTE公司，意大利）實時超聲在陰莖腹側(cè)根部顯示陰莖背深動脈、背深靜脈。同時用彩色Doppler顯示血流，并記錄動脈血流收縮期峰速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。 然后在患者陰莖根部一側(cè)避開背神經(jīng)和尿道用陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物前列地爾（商品名：凱時，劑型10滋g，北京泰德制藥有限公司）10滋g予以注射。壓迫止血5min，并繼續(xù)觀察10 min。待陰莖充分勃起后行超聲檢查，記錄上述指標[6]。

三、設定結(jié)果評判標準

1.目前對于夜間陰莖勃起功能（NPT）尚無明確的國內(nèi)外診斷標準，結(jié)合文獻報道，暫將NPT診斷標準定為：NPT檢測夜間勃起總次數(shù)＜3次，每次陰莖頭部勃起硬度＜60%，勃起總時間＜10min診斷為器質(zhì)性ED。NPT檢測正常：夜間勃起總次數(shù)≥3次，陰莖最大勃起時硬度大于或等于60%，并持續(xù)10min以上。

2.PPDU檢查：測定陰莖背深動脈峰收縮期速率（PSV）＜25cm/s診斷為動脈性ED；陰莖背深動脈峰收縮期速率 （PSV＞25cm/s，且舒張末期速率 （EDV）＞5cm/s，阻力指數(shù)（RI）＜0.85診斷為靜脈性 ED，陰莖背深動脈峰收縮期速率（PSV＜25cm/s，且舒張末期速率（EDV＞5cm/s，阻力指數(shù)（RI）＜0.85 診斷為動靜脈混合性ED；陰莖背深動脈峰收縮期速率（PSV）＞25cm/s，且舒張末期速率（EDV）＜5cm/s，阻力指數(shù)（RI）＞0.85 認定陰莖血流正常范圍內(nèi)。

四、數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料用(±s)表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、器質(zhì)性ED與非器質(zhì)性ED組比較情況

初選骨盆骨折后尿道狹窄（閉鎖）患者60例，其中上海市第六人民醫(yī)院56例，徐匯分院4例。經(jīng)過納入標準篩選后本組納入骨盆骨折后尿道狹窄（閉鎖）患者總計56例，患者年齡22～50歲，平均35.6歲。本組納入患者IIEF-5評分均小于21分。通過NPT檢測明確診斷器質(zhì)性ED 40例，比例達71.43%，9例患者在NPT檢測中夜間未能出現(xiàn)一次有效陰莖勃起，占22.5%。通過藥物性陰莖血流超聲發(fā)現(xiàn)有32例患者存在血管性因素，比例達到80%，其中動脈性7例，靜脈性18例，動靜脈混合性7例。

根據(jù)NPT結(jié)果及診斷標準將患者分為器質(zhì)性ED組及非器質(zhì)性ED組（表1），結(jié)果顯示兩組組間年齡、受傷至今時間間隔均無明顯統(tǒng)計學差異。器質(zhì)性ED和非器質(zhì)性ED組的尿道狹窄（閉鏡）長度分別為（3.45±0.76）cm 和（2.19±0.65）cm，兩組有較明顯的統(tǒng)計學差異。而在受傷程度的相關(guān)指標中，結(jié)果顯示器質(zhì)性ED組相較于非器質(zhì)性ED組尿道損傷的部位較深；非器質(zhì)性ED組中骨盆骨折類型多為Tile’s A或B型骨盆骨折，而Tile’s C型骨盆骨折、合并尿道直腸瘺患者均出現(xiàn)在器質(zhì)性ED組。在主觀性評分方面，各組患者相較于受傷前的IIEF-5評分，均有大幅分值下降。

表1 器質(zhì)性ED組與非器質(zhì)性ED組參數(shù)比較情況

二、器質(zhì)性ED根據(jù)骨盆骨折分類比較

根據(jù)上述器質(zhì)性ED組患者受傷時骨盆骨折類型分組（Tile's/AO 進行分類）：A 組（A 型）20例；B 組（B型）10例；C組（C型）10例。組間尿道狹窄（或閉鎖）長度為 A 組：3.10cm；B 組：3.65cm；C 組：3.95cm（P=0.01）。在尿道損傷部位比例方面，A組中90%的患者尿道損傷涉及膜部尿道但未涉及前列腺部，在B組中有30%的患者有前列腺部尿道的損傷，而這一數(shù)字在C組患者中則上升至100%。

根據(jù)NPT檢測結(jié)果（表2）顯示：夜間總勃起次數(shù)；最佳勃起持續(xù)時間；陰莖頭部、基底部膨脹度；陰莖頭部、基底部硬度均隨骨盆骨折嚴重程度的增加而下降。藥物性陰莖血流超聲結(jié)果顯示，動脈血流收縮期峰速及阻力指數(shù)也顯著受骨盆骨折嚴重程度的影響。

表2 器質(zhì)性ED組內(nèi)根據(jù)骨盆骨折類型分組間數(shù)據(jù)比較

討 論

骨盆骨折后尿道損傷 （pelvic fracture associated with urethral injury,PFUI）相關(guān)的陰莖勃起功能障礙（erectile dysfunction,ED），因其存在傷后主觀性評估偏倚、傷前回憶偏倚等干擾因素，其真實準確的發(fā)生率較難估計。最新的薈萃分析整合了14項研究數(shù)據(jù)提示PFUI-ED的發(fā)生率為0～100%，平均為34%，也驗證了上述觀點[7]。在發(fā)達國家骨盆骨折后尿道損傷的發(fā)生率較低，國外的相關(guān)文獻報道也較少，缺乏大標本量的研究。而國內(nèi)，大宗數(shù)據(jù)報道來自Fu（2013）的單中心573例骨盆骨折后尿道損傷擬行后尿道修復重建的患者的研究，85%的術(shù)前患者自我報告有勃起功能的不同程度障礙，但上述數(shù)據(jù)僅僅通過主觀性的評分來調(diào)查實現(xiàn)的[8]。國際上Shenfeld等[9]最早結(jié)合采用客觀性的NPT及陰莖血流超聲報道了25例骨盆骨折后尿道損傷患者相關(guān)數(shù)據(jù)，其中72%的患者被診斷為器質(zhì)性ED，其中5例存在動脈性損傷。在ED的研究領域內(nèi)，前列腺癌根治術(shù)后有關(guān)ED的研究相對成熟[10]，有部分研究引入Rigiscan系統(tǒng)進行NPT試驗診斷分析，但在PFUI-ED的診斷和應用中仍然較少。Rigiscan系統(tǒng)目前被認為是鑒定器質(zhì)性ED的“金標準”，目前廣泛應用在法醫(yī)鑒定工作中[11]。鑒于上述背景，本研究中引用NPT（Rigiscan系統(tǒng)）及血管超聲等技術(shù)，采用結(jié)合主客觀性評價，對PFUI患者群體進行分析研究，這在國內(nèi)外的研究中也較為少見。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)PFUI患者的器質(zhì)性ED比例占到71.43%，與Shenfeld等[9]的結(jié)果相近。研究分析結(jié)果顯示器質(zhì)性ED的嚴重程度、勃起血管損傷程度與骨盆骨折嚴重程度呈正比，NPT中夜間總勃起次數(shù)，最佳勃起持續(xù)時間，陰莖頭、基底部硬度和膨脹度均隨之顯著下降。骨盆骨折的受傷機制較為復雜，目前有研究[12]認為其造成ED的機制可能是：骨折斷端本身直接損傷尿道及周圍相關(guān)血供和神經(jīng)；前列腺尖部尿道被巨大的剪切力尿道及周圍相關(guān)血供和神經(jīng)損傷，暴力猛烈牽拉或直接破壞恥骨前列腺韌帶，此時暴力可能也造成前列腺移位，致使尿道在前列腺部與膜部之間斷裂，直接離斷尿道及周圍的神經(jīng)血管，產(chǎn)生的大血腫使得膀胱上浮，神經(jīng)血管進一步分離。骨盆骨折的類型可根據(jù)不同的方法進行分類，本研究主要應用Tile's/AO分類，A型骨盆骨折被定義為穩(wěn)定，輕度移位，后環(huán)完整型，這一類的骨折中僅有壓縮型前環(huán)骨折可造成相關(guān)尿道及周圍神經(jīng)血管組織的壓迫等損傷。而在B型骨盆骨折中，其雖縱向穩(wěn)定，后方及盆底結(jié)構(gòu)完整，但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，損傷程度較A型明顯增加。C型的骨盆骨折較B型而言受傷程度更重，其旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定，相對危險度更高。根據(jù)結(jié)果中我們可以發(fā)現(xiàn)B型以及C型的骨盆骨折較易造成器質(zhì)性的勃起功能障礙，這符合骨盆骨折嚴重程度與相關(guān)器質(zhì)性ED程度成正比的觀點。

骨盆骨折根據(jù)文獻報道占據(jù)所有外傷比例大約在5%左右，其中有1.6%～25%的患者合并有尿道的損傷[13]。有研究認為PFUI-ED的發(fā)生率高達42%～62%，明顯高于單純骨盆骨折ED 5%～20%的發(fā)生率[14]。在本研究中不難得到器質(zhì)性ED的嚴重程度與尿道損傷程度也呈正相關(guān)。從解剖學角度上來說，支配陰莖勃起的海綿體神經(jīng)及陰部內(nèi)動脈供應陰莖的血管形成血管神經(jīng)叢在尿道周圍走行在前列腺包膜及狄氏筋膜外，進一步向前列腺的尖部后側(cè)方5-7點走行，伴行于尿道穿過尿生殖膈平面，到了膜部尿道層面則到了3-9點的方向[15]。尤其是PFUI勢必將造成海綿體神經(jīng)及血管不同程度的損傷，進而導致陰莖勃起功能障礙。而陰莖動脈大多數(shù)情況下來自于陰部內(nèi)動脈，后續(xù)分為三支分別為背動脈、球動脈和海綿體動脈，Rogers等[16]證實海綿體動脈主要是陰莖膨脹，背動脈負責陰莖頭部勃起時的供血，而球動脈主要負責球部和尿道海綿體的血供，而在陰莖遠端三支動脈將匯合成血管環(huán)。而一旦局部受到創(chuàng)傷后，會導致動脈供血不足或中斷形成器質(zhì)性ED。Koraitim[17]團隊研究結(jié)果顯示前列腺部的移位增加以及尿道缺損（損傷）的長度加大是導致陰莖勃起功能障礙的重要危險因素，在他們的研究中發(fā)現(xiàn)伴發(fā)有勃起功能障礙者其尿道損傷長度平均達到3.3cm，相較于無明顯勃起功能障礙者的平均尿道損傷長度大約在2.2cm，這與我們研究的結(jié)果相一致。而在本研究中，發(fā)現(xiàn)合并有尿道直腸瘺的患者出現(xiàn)器質(zhì)性ED的概率遠高于不合并直腸瘺患者。這說明當外傷涉及直腸損傷時往往提示外傷較為嚴重，毗鄰的勃起神經(jīng)及相關(guān)血管都出現(xiàn)很嚴重的損傷，這些損傷會導致勃起功能的明顯下降乃至喪失。

本研究仍存在以下不足：（1）本研究中對于器質(zhì)性ED的分類由于缺乏檢測儀器僅僅局限于血管性ED，無法準確鑒定神經(jīng)性ED，故在后期的研究中將加入上述元素以予完善。（2）樣本量不足，無法全面說明該類患者準確的陰莖勃起功能障礙分布情況；（3）目前觀點認為該類患者ED的程度與外傷程度密切相關(guān)，而受尿道修復重建手術(shù)創(chuàng)傷影響不大。但國內(nèi)外對于該類患者ED的疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的研究極為缺乏，在此我們呼吁多中心合作開展相關(guān)的前瞻性研究。