商環包皮環切術后并發癥臨床分析與處置探討

李紅霞 王 宏 楊大來 汪小燕

北京郵電大學社區衛生服務中心外科（北京 100876）

商環 (Shang Ring)是由商建忠先生發明的一種一次性使用包皮環切吻合器。它由內環和外環兩部分組成，其研發思路就是通過內環和外環吻合后，阻斷包皮遠端的血流，使其缺血性壞死，自然脫落，促進包皮切口愈合。2008年，Peng等[1]首先報道了應用來自中國的商建忠先生發明的一次性包皮環切器（“中國商環”）的臨床數據，研究顯示與傳統包皮環切術相比具有顯著的優勢：微創，簡便，無縫合，疼痛少，手術只需3～5min即可完成，手術后可沐浴和可正常工作等。商環是唯一由中國人發明并通過了美國FDA認證的包皮環切技術產品[2]。商環的安全性、有效性、易用性和可接受性已經在中國和非洲地區進行的臨床評估研究中獲得了證明[3-5]。目前，臨床上商環包皮環切術的常用術式有兩種：內環外置法和內環內置法。內置術式不用外翻包皮內外板，令包皮內外板保持正常的解剖位置，減輕了內環對外翻的內、外板產生的張力，從而降低了包皮水腫的風險，也減少了術后疼痛。內置式包皮環切法較常規商環外置環切法更有優勢，其更簡便易行，安全可靠，術后恢復時間更短，陰莖外形美觀，患者滿意度高，因此具有較高的臨床應用價值[6,7]。我院于2017年11月以來開展商環包皮環切術均采用內置式手術方式，但在臨床行商環包皮環切術后也出現了一些并發癥，本文將商環包皮環切術后出現的一些并發癥做一總結分析，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年11月至2019年3月行商環包皮環切術的156例包皮過長及包莖患者資料。患者年齡17～34歲，平均年齡24.3歲，其中包皮過長患者129例，包莖患者27例，患者術前均行相關血液學檢測，排除陰莖頭慢性炎癥、陰莖系帶過短、隱匿性陰莖、陰莖畸形、尿路感染等患者。

二、手術方法

術前準備與麻醉：患者行術前常規檢查，排除手術禁忌證。用商環專用測量帶測量陰莖周徑，選擇合適型號的商環備用，會陰部術前30 min備皮。患者平臥，用0.5%碘伏消毒術野和鋪巾，用1%的利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉加陰莖根部浸潤麻醉。

包皮予以自然位置放置，先用組織鉗夾住包皮系帶部作為定點（6點位置），再在包皮背側3點和9點位置分別用止血鉗鉗夾定點，將組織鉗和止血鉗垂直向外牽引下翻，充分暴露陰莖頭和冠狀溝部，然后將內環內置于內板于陰莖頭間至冠狀溝水平，將包皮完全覆蓋內環，放置商環外環，保留系帶長約1cm，合上外環并扣第一齒，檢查及調整包皮內、外板，使內、外板之間不要滑動，腹側和背側部分分別縱向剪開部分包皮，檢查同時調整保持系帶對齊陰莖腹側線和陰囊中線，再次確認系帶位置及保留長度，扣上第二齒固定，剪去多余包皮，手術完畢。

三、觀察指標

術后并發癥的觀察和記錄：（1）包括術后出血及傷口裂開、術后水腫、傷口感染，對所有并發癥發生情況記錄存檔。（2）傷口愈合時間：記錄從手術當日起至傷口完全愈合的時間。（3）術后24h及拆環時的疼痛評分：用NRS疼痛數字評價量表(numerical rating scale)分別記錄，患者用0至10這11個數字描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重。 0無痛，1-3輕度疼痛 （疼痛不影響睡眠），4-6中度疼痛，7-9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10劇痛。制定表格讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數字。（4）外觀滿意率：術后1個月對患者進行隨訪，調查患者對陰莖外觀滿意率，記錄滿意或不滿意。

結 果

本研究觀察156例商環包皮環切術中，并發癥發生20例，總發生率為12.8%，其中術后出血1.9%，傷口裂開5.1%，陰莖及系帶水腫3.2%，傷口感染2.6%。傷口愈合時間（21.2±3.7）d。 術后 24h 疼痛評分是（2.69±0.75），拆環時疼痛評分是（2.89±1.04）。術后 1 個月隨訪患者對陰莖滿意率是96.2%（150/156）。

一、術后出血3例

術后出血3例中，1例包莖患者術后2d內板與環摩擦出血（見圖1），該患者給予換藥包扎處理，7d拆環后無繼發出血。

另2例為拆環后第3天陰莖勃起傷口部分裂開出血（見圖2），均給予包扎換藥處理，1例手術后20d傷口愈合，另1例因換藥不及時繼發感染，給予口服抗生素，經多次換藥治療，手術后30d傷口愈合。

圖1 內板與環摩擦出血

圖2 拆環3d后傷口部分裂開

二、傷口裂開8例

傷口裂開8例中，3例因外環斷裂引起，其中2例手術后3d、1例手術后5d發生外環斷裂，斷裂部位均在外環關節處（見圖3、圖4）；2例因患者不慎牽拉造成環部分撕脫所致 （見圖5）；3例分別于拆環后3d、5d和6d傷口部分裂開。對8例傷口裂開患者行如下處理：2例術后3d因環斷裂的，早期行換藥給與口服抗生素處理，于術后12d創緣組織新鮮無感染后行清創縫合術，縫合后10d拆線傷口愈合良好。1例術后5d因環斷裂患者，給予定時換藥包扎未行縫合，于術后26d傷口愈合。其余5例，有1例經換藥于術后24d傷口愈合。4例繼發感染。

圖3 斷裂的外環關節

圖4 取下的斷裂外環

圖5 術后環部分脫落

三、傷口感染4例

傷口感染的4例均因換藥不及時引起傷口感染（見圖6、圖7），經反復換藥處理于術后28～31d傷口愈合。

圖6 拆環后傷口感染

圖7 傷口裂開繼發感染

四、陰莖及系帶水腫5例

5例水腫均因內板和系帶部位保留過多所致（見圖8、圖9）。其中4例于拆環后2周逐漸恢復，1例系帶部頑固水腫的行自粘彈力繃帶包扎于手術后4周恢復。

圖8 術后內板水腫

圖9 術后系帶水腫

討 論

包皮環切術不僅是治療包莖和包皮過長的最好手術方式，而且可以有效預防陰莖癌的發生，同時，還能降低女性伴侶細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、宮頸炎、生殖器潰瘍及HPV感染風險[8-11]，進而降低宮頸癌發病風險[2]，包皮環切可降低60%男性獲得性HIV感染的比率[12-15]。所以包皮環切術在人類生殖健康方面有著舉足輕重的意義。

隨著人們生活水平和認知的不斷提高，越來越多的包皮過長和包莖患者選擇包皮環切術的治療。理想的男性包皮環切術應該具有：容易操作、無需縫合、出血少、疼痛少、無明顯疤痕等優點。此外，還應對術者及手術要求的條件適當寬松，以便醫生在醫療資源稀缺的情況下也可以實施操作[2]。商環包皮環切術的出現最大程度的滿足了上述要求，商環包皮環切術與傳統包皮環切術相比具有操作簡便，安全，無需縫合，手術時間短，失血量少,疼痛輕，并發癥發生率低和外觀滿意度高等特點。由于商環包皮環切術簡化了手術步驟，對術者及手術條件的要求較為寬松，更便于臨床操作，特別是在那些醫療衛生條件欠發達的地區也能很有效地應用這項技術[5]。近年來，人們對生殖健康越來越重視，特別是高校學生更為明顯，主動要求行包皮環切術的人越來越多，尤其是在寒暑假及畢業季。但由于目前許多高校校醫院并沒有條件開展傳統的包皮環切術，而大醫院患者又較多，這樣進一步加大了大醫院的壓力，所以商環環切術在高校推廣很有必要。魏士雄等[16]通過文獻研究發現，高校大學生艾滋病感染率呈逐年遞增趨勢，大中學生艾滋病感染人數平均每年增長率達35%，且65%的學生感染發生在18歲～20歲的大學期間。如果商環包皮環切術能在高校推廣，對高校防艾工作會起到非常關鍵的作用。

近幾年，在比爾及梅琳達蓋茨基金會和美國國立衛生研究院(NIH)支持下，商環包皮環切術的安全性和有效性在非洲得到充分肯定，也大大降低了HIV、HPV及其他性疾病的感染與傳播[2,12,17,18]。商環包皮環切術為包皮過長及包莖患者開辟了一種全新的微創手術方法。目前商環已在中國得到廣泛推廣[19]。鑒于近幾年臨床對內置式與外置式的比較研究，內置式手術方式更具有優勢性[6,7]。我院采用商環內置式手術方式，對156例包皮過長和包莖的患者實施了商環包皮環切手術，但術后也出現了一些并發癥，現就出現的并發癥及其治療談一些經驗和體會。

我院在出現了上述并發癥后總結分析：一是患者多為高校學生，處于生理旺盛期，術后勃起較頻繁引起；二是需對手術操作進一步規范標準化：在術前必須選擇好大小合適的商環，太大容易使內板保留過多引起水腫，太小在患者術后勃起時易引起疼痛，甚至出現摩擦卡壓出血；術中在上外環時關節不要打得太開，不然容易夾住包皮外板皮膚；扣上第一扣后，仔細檢查并輕輕拉動陰莖軸的皮膚，防止外板皮膚被擠壓卡在關節處，然后將包皮背側和腹側分別剪開，調整外板，使系帶與尿道口對齊，調整內板，使內板兩側對稱，系帶長度保留1cm，在扣外環第2扣時一定要保持內外環之間的平行，不要有任何角度。手術完畢后，在外環關節處用一紗布條加一捆扎（見圖10），以進一步加強。

圖10 術后在關節部用紗條加固

商環包皮環切術與傳統包皮環切術相比，其的主要不足是術后傷口愈合時間長，本研究組傷口愈合時間（21.2±3.7）d，與程躍等[20]研究顯示傳統包皮環切術組（13±2）d和王華禮等[21]研究顯示傳統包皮環切術組（13.2±2.1）d相比，明顯愈合時間長。原因是由于商環包皮環切術的原理為利用包皮環內環和外環之間的壓力使遠端包皮壞死脫落并同時傷口愈合。其傷口愈合依賴肉芽組織的形成屬于間接愈合，拆環后，通常會在陰莖形成一圈粉色的肉芽組織和結痂，這是商環包皮環切術的正常愈合過程，不應與傷口裂開或感染混淆[22]。傳統包皮環切術是直接行切緣縫合，較慢。為促進作品愈合，我院通過術后采用殼聚糖護創噴膜噴于創緣，起到了較好的療效。殼聚糖護創噴膜噴涂于創面后可以形成一層保護膜，有效隔離了細菌與創面的接觸，減少了感染機會，有利于組織生長，從而促進皮膚及黏膜的修復，加速了傷口愈合[23]。本研究中通過術后局部涂抹復方利多卡因乳膏來緩解術后早期與拆環時的疼痛（圖11，圖12），取得很好的止痛效果。術后24h疼痛評分是（2.69±0.75），拆環時的疼痛評分是（2.89±1.04）。 這種疼痛程度患者較容易接受，緩解了患者拆環時的恐懼心理。術后1個月隨訪患者對陰莖外觀滿意率為96.2%（150/156），滿意程度良好。

圖11 術后涂復方利多卡因乳膏

圖12 拆環前40min涂復方利多卡因用塑料薄膜覆蓋

彭弋峰等[24]的研究提示，使用中國商環進行標準化操作，對降低術后并發癥具有指導意義。程躍等[19]研究報道，商環包皮環切術后易出現的并發癥多與術者操作和患者自身術后處理不當相關，術者需要進行標準化培訓，通過加強術者手術的標準化培訓與操作,減少人為因素的影響，同時重視患者術后相關護理的宣教，可大大提高其手術效果。

總之，商環包皮環切術在手術操作上，簡化了手術過程，節約了手術時間，降低了患者術中痛苦，提高了醫生的手術效率，但術者在術前必須接受嚴格的手術培訓。研究已經證明，手術提供者如果沒有接受過良好的培訓和指導，會導致受者術后較高的并發癥發生。同時對于患者術后的護理指導和宣教工作也很重要。

（本院已于2019年4月26日成立“商環包皮環切術培訓中心”，通過對更多術者標準化操作的培訓，為廣大患者提供規范的、統一的手術方案。）