面神經微血管減壓術中神經電生理監測的應用價值

面肌痙攣(hemifacialspasm，HFS)是一種常見的神經功能性疾病，主要表現為一側或雙側眼輪匝肌、口輪匝肌、表情肌不自主、陣發性抽搐，在說話、微笑、情緒激動或緊張時加重，嚴重時睜眼困難、口角歪斜以及耳內吹風樣雜音[1]。微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)是目前治愈HFS的首選方法，但手術療效的提高和腦神經損傷產生的并發癥是困擾臨床醫師的難題[2-3]，然而，神經電生理監測很好地解決了上述難題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究前通過本院倫理委員會審查并批準，告知病人及家屬研究的目的和意義，并簽署知情同意書。將2015年1月—2017年12月新疆醫科大學附屬中醫醫院神經外科收治的86例接受微血管減壓術的面肌痙攣病人，隨機分為監測組(A組)和未監測組(B組)，每組43例。A組，男17例，女25例；年齡29～75(48.7±13.6)歲；病程2.5～11.8年；Cohen Alert面肌痙攣分級標準分級[3]：2級8例，3級14例，4級21例；微血管減壓術中全程行神經電生理監測。B組，男20例，女23例；年齡31～72(46.5±12.9)歲；病程2.1～12.4年；Cohen Alert面肌痙攣分級標準分級：2級10例，3級15例，4級18例；微血管減壓術中無神經電生理監測。所有病人均首次接受微血管減壓術。兩組性別、年齡、病程、面肌痙攣分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前評估 ①影像學評估：術前行頭顱磁共振成像(MRI)，排除顱內腫瘤、血管畸形、動脈瘤等導致的繼發性面肌痙攣；三維時間飛躍法磁共振體層血管造影(three dimensional-time of night-magneticresonance tomographic angiography，3D-TOF-MRTA)檢查初步判定責任血管，MRI禁忌者行頭顱增強CT。②神經電生理學評估：包括側方擴散反應(lateral spread response，LSR)、腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)。

1.3 監測系統 美國Cadwell Cascade32通道術中腦電/肌電/誘發電位測量系統。

1.4 手術方案 同一術者行所有手術，枕下-乙狀竇后入路切口長約5 cm，星點鉆孔、骨窗擴大至2.5 cm×2.5 cm，骨窗緣外達乙狀竇內側緣，上達橫竇下緣，顯露竇角，“├”形切開硬腦膜，顯微鏡下探查橋小腦角區，銳性分離蛛網膜束，顯露面神經根出腦干區，明確責任血管，取大小合適的聚四氟乙烯墊片墊入責任血管與面神經根部之間，大量37 ℃生理鹽水沖洗術區，術閉嚴密縫合硬膜，逐層關閉切口。面神經MRI提示左側面神經與粗大的血管毗鄰。詳見圖1。

圖1 面神經MRI提示左側面神經與粗大的血管毗鄰

1.5 監測方法 全身麻醉生效后停肌松劑，鎮靜、鎮痛+吸入麻醉，MaC值<0.4，目的在于排除麻醉藥物對監測的影響。①LSR監測：患側下頜角(面神經下頜緣支)放置刺激電極，刺激強度從0.5 mA開始，逐漸增大，最大不超過5 mA，頻率5 Hz，在患側眼角外1.5 cm、口角上方、口角下方放置記錄電極，接收眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌的誘發電位和異常肌反應。術中LSR監測見圖2。②BAEP監測：雙外耳道留置耳塞，記錄電極放置在頭頂正中(CZ)，參考電極置于同側耳屏前(A1或A2)，前額正中接地線，給予短聲刺激，聲音強度為100 dB，聲音刺激頻率20 Hz，測試參數帶通濾波100～3 000 Hz，分析時程100 ms，疊加1 000次。與基線相比，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期延長大于1.0 ms或波幅下降超過50%作為術中預警指標[4-5]，提醒術者。術中BAEP監測見圖3、圖4。③自由肌電(free electromyogram，fEMG)：面神經、三叉神經自由肌電監測貫穿手術全過程。

在切開硬腦膜前后、釋放腦脊液后、牽拉小腦半球、分離蛛網膜束、暴露面神經及責任血管、推開責任血管、墊入聚四氟乙烯墊片、關閉硬腦膜等手術不同階段監測BAEP、LSR，并記錄BAEP潛伏期延長1 ms、波幅下降50%以上的時間節點，記錄LSR波消失或波幅下降50%以上的時間節點。

圖2 術中LSR監測

圖3 術中BAEP監測

圖4 手術對側BAEP監測

1.6 臨床療效 依據《中國顯微血管減壓術治療面肌痙攣專家共識2014》[3]標準評價手術療效，①治愈：癥狀完全消失；②明顯緩解：癥狀基本消失，僅在情緒緊張等特定情況下偶現；③部分緩解：癥狀減輕，但仍每天都有發作；④無效：癥狀無變化或加重。以上①、②兩種情況都視為有效。同時，對聽力減退、耳鳴、面癱、面部麻木等并發癥進行觀察、記錄和分析。

1.7 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后即刻療效比較 A組術后即刻療效為90.70%(治愈30例、明顯緩解9例)，B組術后即刻有效率為62.79%(治愈15例、明顯緩解12例)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術后即刻療效比較

注：兩組有效率比較，χ2=9.832，P=0.020

2.2 兩組術后6個月遠期療效比較 A組術后遠期有效率為95.35%(治愈35例、明顯緩解6例)，B組術后遠期有效率為88.37%(治愈25例、明顯緩解13例)，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后6個月遠期療效比較

注：兩組有效率比較，χ2=1.400，P=0.237

2.3 兩組術后即刻并發癥發生情況比較 A組術后即刻并發癥總發生率為11.64%(聽力減退1例、耳鳴1例、面癱1例、面部麻木2例)，B組術后即刻并發癥總發生率為30.23%(聽力減退4例、耳鳴3例、面癱2例、面部麻木4例)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后即刻并發癥發生情況比較

注：兩組總發生率比較，χ2=4.497，P=0.034

2.4 兩組術后遠期并發癥發生情況比較 A組術后遠期并發癥總發生率為4.66%(耳鳴1例、面部麻木1例、無聽力減退及面癱)，B組術后遠期并發癥總發生率為8.60%(聽力減退3例、耳鳴2例、面癱1例、面部麻木2例)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后遠期并發癥發生情況比較

注：兩組總發生率比較，χ2=4.074，P=0.044

3 討 論

面肌痙攣公認的發病機制學說有兩種，中樞性學說認為面肌痙攣發病的主要病因是面神經運動核興奮性非正常增高；外周性學說則認為：面神經出腦干區的中樞性髓鞘受損，神經軸突互相接觸，發生“短路學說”，引發神經纖維之間跨突觸傳遞的動作電位[6-7]。面肌痙攣的治療方案很多，包括藥物治療(卡馬西平片、奧卡西平片、巴氯芬片等)、局部注射肉毒素、針灸、理療、立體定向放射療法等，但療效欠佳、并發癥多、均不能治愈。目前微血管減壓術是治療面肌痙攣療效最佳的一種方案，術中精確找到責任血管，并且減壓充分是手術成功的關鍵。面神經微血管減壓術實施過程的神經電生理監測主要的作用原理是對病人的腦神經和血管的傳導反應以及神經的電位變化進行監測，在微血管減壓術中起到警示作用[8]。

LSR又稱異常肌肉反應(abnormalmuscle response，AMR)，是面肌痙攣病人特有的神經電生理表現，對面肌痙攣具有診斷意義，在微血管減壓術中對責任血管的判斷具有一定的指導作用，術中LSR波形消失提示減壓充分，預示手術療效好[9-11]。在本研究中微血管減壓術前全部誘發出LSR，術中推開面神經出腦干處的血管，LSR消失，回位血管，LSR再現，證實此血管為責任血管，行微血管減壓術；推開面神經出腦干處的血管，LSR波幅較基線波幅下降50%以內，說明責任血管可能有兩根或多根，應仔細探查，尤其腦干腹側；相反，在切開硬腦膜前后、釋放腦脊液、牽拉小腦半球時LSR波幅降低或消失無臨床意義。

聽力減退、耳鳴是微血管減壓術常見的并發癥，可

能與術中內聽動脈痙攣、損傷或者聽神經的損傷有關，BAEP監測預防和降低了此類并發癥的發生。BAEP是由短聲刺激引起的神經沖動經耳蝸神經和腦干聽覺傳導通路所產生的電活動，正常BAEP中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最穩定，Ⅲ、Ⅴ波代表聽神經通路中樞段反應電位，中樞性聽力損害代表聽覺通路腦干段功能損害。微血管減壓術中排除電極脫落、人為干擾等因素，銳性分離時的暴力牽拉、器械接觸腦神經、雙極的電灼燒等會造成BAEP的潛伏期、波幅變化，在潛伏期延長1 ms、波幅下降50%以上的時間節點，發出警告并提醒術者，必要時暫停手術[12]。在本研究中，BAEP的Ⅲ、Ⅴ波潛伏期延長1 ms以上1例，Ⅲ、Ⅴ波波幅下降50%以上1例，發生于墊入聚四氟乙烯墊片時，微血管減壓術后出現聽力減退1例、耳鳴1例；6個月后隨訪病人，聽力減退病人癥狀完全消失，耳鳴病人明顯好轉。

有學者認為，微血管減壓術中神經損傷程度與面、三叉神經實時fEMG監測到誘發電位持續時間的長短呈正比[13]。本研究發現，在分離蛛網膜束、牽拉小腦及腦神經、減壓過程中，面、三叉神經突發雙相或多相的高、尖誘發電位時提醒術者，輕柔操作，避免損傷面、三叉神經。如面、三叉神經出現高、尖誘發電位且在1 min之內消失，大多與術者操作有關，微血管減壓術后無神經功能缺失；如高、尖誘發電位持續出現大于1 min甚至超過2 min，之后波幅明顯下降甚至無波形出現，極有可能出現毀滅性的腦神經功能缺失癥狀，如面部麻木、面癱等。本研究中，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，神經電生理監測中的fEMG發揮了巨大作用。

在面肌痙攣的微血管減壓術中運用神經電生理監測指導手術，能夠提高即刻手術療效，又避免損傷面、聽、三叉神經，降低聽力減退、耳鳴、面癱、面部麻木等并發癥的發生。本研究也存在單中心、小樣本的缺陷，希望在今后開展多中心、大樣本的聯合研究。