面神經(jīng)微血管減壓術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用價值

面肌痙攣(hemifacialspasm，HFS)是一種常見的神經(jīng)功能性疾病，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌、表情肌不自主、陣發(fā)性抽搐，在說話、微笑、情緒激動或緊張時加重，嚴(yán)重時睜眼困難、口角歪斜以及耳內(nèi)吹風(fēng)樣雜音[1]。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是目前治愈HFS的首選方法，但手術(shù)療效的提高和腦神經(jīng)損傷產(chǎn)生的并發(fā)癥是困擾臨床醫(yī)師的難題[2-3]，然而，神經(jīng)電生理監(jiān)測很好地解決了上述難題，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究前通過本院倫理委員會審查并批準(zhǔn)，告知病人及家屬研究的目的和意義，并簽署知情同意書。將2015年1月—2017年12月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的86例接受微血管減壓術(shù)的面肌痙攣病人，隨機分為監(jiān)測組(A組)和未監(jiān)測組(B組)，每組43例。A組，男17例，女25例；年齡29～75(48.7±13.6)歲；病程2.5～11.8年；Cohen Alert面肌痙攣分級標(biāo)準(zhǔn)分級[3]：2級8例，3級14例，4級21例；微血管減壓術(shù)中全程行神經(jīng)電生理監(jiān)測。B組，男20例，女23例；年齡31～72(46.5±12.9)歲；病程2.1～12.4年；Cohen Alert面肌痙攣分級標(biāo)準(zhǔn)分級：2級10例，3級15例，4級18例；微血管減壓術(shù)中無神經(jīng)電生理監(jiān)測。所有病人均首次接受微血管減壓術(shù)。兩組性別、年齡、病程、面肌痙攣分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前評估 ①影像學(xué)評估：術(shù)前行頭顱磁共振成像(MRI)，排除顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、動脈瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性面肌痙攣；三維時間飛躍法磁共振體層血管造影(three dimensional-time of night-magneticresonance tomographic angiography，3D-TOF-MRTA)檢查初步判定責(zé)任血管，MRI禁忌者行頭顱增強CT。②神經(jīng)電生理學(xué)評估：包括側(cè)方擴散反應(yīng)(lateral spread response，LSR)、腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)。

1.3 監(jiān)測系統(tǒng) 美國Cadwell Cascade32通道術(shù)中腦電/肌電/誘發(fā)電位測量系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方案 同一術(shù)者行所有手術(shù)，枕下-乙狀竇后入路切口長約5 cm，星點鉆孔、骨窗擴大至2.5 cm×2.5 cm，骨窗緣外達(dá)乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，上達(dá)橫竇下緣，顯露竇角，“├”形切開硬腦膜，顯微鏡下探查橋小腦角區(qū)，銳性分離蛛網(wǎng)膜束，顯露面神經(jīng)根出腦干區(qū)，明確責(zé)任血管，取大小合適的聚四氟乙烯墊片墊入責(zé)任血管與面神經(jīng)根部之間，大量37 ℃生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)閉嚴(yán)密縫合硬膜，逐層關(guān)閉切口。面神經(jīng)MRI提示左側(cè)面神經(jīng)與粗大的血管毗鄰。詳見圖1。

圖1 面神經(jīng)MRI提示左側(cè)面神經(jīng)與粗大的血管毗鄰

1.5 監(jiān)測方法 全身麻醉生效后停肌松劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛+吸入麻醉，MaC值<0.4，目的在于排除麻醉藥物對監(jiān)測的影響。①LSR監(jiān)測：患側(cè)下頜角(面神經(jīng)下頜緣支)放置刺激電極，刺激強度從0.5 mA開始，逐漸增大，最大不超過5 mA，頻率5 Hz，在患側(cè)眼角外1.5 cm、口角上方、口角下方放置記錄電極，接收眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌的誘發(fā)電位和異常肌反應(yīng)。術(shù)中LSR監(jiān)測見圖2。②BAEP監(jiān)測：雙外耳道留置耳塞，記錄電極放置在頭頂正中(CZ)，參考電極置于同側(cè)耳屏前(A1或A2)，前額正中接地線，給予短聲刺激，聲音強度為100 dB，聲音刺激頻率20 Hz，測試參數(shù)帶通濾波100～3 000 Hz，分析時程100 ms，疊加1 000次。與基線相比，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期延長大于1.0 ms或波幅下降超過50%作為術(shù)中預(yù)警指標(biāo)[4-5]，提醒術(shù)者。術(shù)中BAEP監(jiān)測見圖3、圖4。③自由肌電(free electromyogram，fEMG)：面神經(jīng)、三叉神經(jīng)自由肌電監(jiān)測貫穿手術(shù)全過程。

在切開硬腦膜前后、釋放腦脊液后、牽拉小腦半球、分離蛛網(wǎng)膜束、暴露面神經(jīng)及責(zé)任血管、推開責(zé)任血管、墊入聚四氟乙烯墊片、關(guān)閉硬腦膜等手術(shù)不同階段監(jiān)測BAEP、LSR，并記錄BAEP潛伏期延長1 ms、波幅下降50%以上的時間節(jié)點，記錄LSR波消失或波幅下降50%以上的時間節(jié)點。

圖2 術(shù)中LSR監(jiān)測

圖3 術(shù)中BAEP監(jiān)測

圖4 手術(shù)對側(cè)BAEP監(jiān)測

1.6 臨床療效 依據(jù)《中國顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣專家共識2014》[3]標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)療效，①治愈：癥狀完全消失；②明顯緩解：癥狀基本消失，僅在情緒緊張等特定情況下偶現(xiàn)；③部分緩解：癥狀減輕，但仍每天都有發(fā)作；④無效：癥狀無變化或加重。以上①、②兩種情況都視為有效。同時，對聽力減退、耳鳴、面癱、面部麻木等并發(fā)癥進行觀察、記錄和分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后即刻療效比較 A組術(shù)后即刻療效為90.70%(治愈30例、明顯緩解9例)，B組術(shù)后即刻有效率為62.79%(治愈15例、明顯緩解12例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后即刻療效比較

注：兩組有效率比較，χ2=9.832，P=0.020

2.2 兩組術(shù)后6個月遠(yuǎn)期療效比較 A組術(shù)后遠(yuǎn)期有效率為95.35%(治愈35例、明顯緩解6例)，B組術(shù)后遠(yuǎn)期有效率為88.37%(治愈25例、明顯緩解13例)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后6個月遠(yuǎn)期療效比較

注：兩組有效率比較，χ2=1.400，P=0.237

2.3 兩組術(shù)后即刻并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后即刻并發(fā)癥總發(fā)生率為11.64%(聽力減退1例、耳鳴1例、面癱1例、面部麻木2例)，B組術(shù)后即刻并發(fā)癥總發(fā)生率為30.23%(聽力減退4例、耳鳴3例、面癱2例、面部麻木4例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后即刻并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=4.497，P=0.034

2.4 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率為4.66%(耳鳴1例、面部麻木1例、無聽力減退及面癱)，B組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率為8.60%(聽力減退3例、耳鳴2例、面癱1例、面部麻木2例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=4.074，P=0.044

3 討 論

面肌痙攣公認(rèn)的發(fā)病機制學(xué)說有兩種，中樞性學(xué)說認(rèn)為面肌痙攣發(fā)病的主要病因是面神經(jīng)運動核興奮性非正常增高；外周性學(xué)說則認(rèn)為：面神經(jīng)出腦干區(qū)的中樞性髓鞘受損，神經(jīng)軸突互相接觸，發(fā)生“短路學(xué)說”，引發(fā)神經(jīng)纖維之間跨突觸傳遞的動作電位[6-7]。面肌痙攣的治療方案很多，包括藥物治療(卡馬西平片、奧卡西平片、巴氯芬片等)、局部注射肉毒素、針灸、理療、立體定向放射療法等，但療效欠佳、并發(fā)癥多、均不能治愈。目前微血管減壓術(shù)是治療面肌痙攣療效最佳的一種方案，術(shù)中精確找到責(zé)任血管，并且減壓充分是手術(shù)成功的關(guān)鍵。面神經(jīng)微血管減壓術(shù)實施過程的神經(jīng)電生理監(jiān)測主要的作用原理是對病人的腦神經(jīng)和血管的傳導(dǎo)反應(yīng)以及神經(jīng)的電位變化進行監(jiān)測，在微血管減壓術(shù)中起到警示作用[8]。

LSR又稱異常肌肉反應(yīng)(abnormalmuscle response，AMR)，是面肌痙攣病人特有的神經(jīng)電生理表現(xiàn)，對面肌痙攣具有診斷意義，在微血管減壓術(shù)中對責(zé)任血管的判斷具有一定的指導(dǎo)作用，術(shù)中LSR波形消失提示減壓充分，預(yù)示手術(shù)療效好[9-11]。在本研究中微血管減壓術(shù)前全部誘發(fā)出LSR，術(shù)中推開面神經(jīng)出腦干處的血管，LSR消失，回位血管，LSR再現(xiàn)，證實此血管為責(zé)任血管，行微血管減壓術(shù)；推開面神經(jīng)出腦干處的血管，LSR波幅較基線波幅下降50%以內(nèi)，說明責(zé)任血管可能有兩根或多根，應(yīng)仔細(xì)探查，尤其腦干腹側(cè)；相反，在切開硬腦膜前后、釋放腦脊液、牽拉小腦半球時LSR波幅降低或消失無臨床意義。

聽力減退、耳鳴是微血管減壓術(shù)常見的并發(fā)癥，可

能與術(shù)中內(nèi)聽動脈痙攣、損傷或者聽神經(jīng)的損傷有關(guān)，BAEP監(jiān)測預(yù)防和降低了此類并發(fā)癥的發(fā)生。BAEP是由短聲刺激引起的神經(jīng)沖動經(jīng)耳蝸神經(jīng)和腦干聽覺傳導(dǎo)通路所產(chǎn)生的電活動，正常BAEP中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最穩(wěn)定，Ⅲ、Ⅴ波代表聽神經(jīng)通路中樞段反應(yīng)電位，中樞性聽力損害代表聽覺通路腦干段功能損害。微血管減壓術(shù)中排除電極脫落、人為干擾等因素，銳性分離時的暴力牽拉、器械接觸腦神經(jīng)、雙極的電灼燒等會造成BAEP的潛伏期、波幅變化，在潛伏期延長1 ms、波幅下降50%以上的時間節(jié)點，發(fā)出警告并提醒術(shù)者，必要時暫停手術(shù)[12]。在本研究中，BAEP的Ⅲ、Ⅴ波潛伏期延長1 ms以上1例，Ⅲ、Ⅴ波波幅下降50%以上1例，發(fā)生于墊入聚四氟乙烯墊片時，微血管減壓術(shù)后出現(xiàn)聽力減退1例、耳鳴1例；6個月后隨訪病人，聽力減退病人癥狀完全消失，耳鳴病人明顯好轉(zhuǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為，微血管減壓術(shù)中神經(jīng)損傷程度與面、三叉神經(jīng)實時fEMG監(jiān)測到誘發(fā)電位持續(xù)時間的長短呈正比[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在分離蛛網(wǎng)膜束、牽拉小腦及腦神經(jīng)、減壓過程中，面、三叉神經(jīng)突發(fā)雙相或多相的高、尖誘發(fā)電位時提醒術(shù)者，輕柔操作，避免損傷面、三叉神經(jīng)。如面、三叉神經(jīng)出現(xiàn)高、尖誘發(fā)電位且在1 min之內(nèi)消失，大多與術(shù)者操作有關(guān)，微血管減壓術(shù)后無神經(jīng)功能缺失；如高、尖誘發(fā)電位持續(xù)出現(xiàn)大于1 min甚至超過2 min，之后波幅明顯下降甚至無波形出現(xiàn)，極有可能出現(xiàn)毀滅性的腦神經(jīng)功能缺失癥狀，如面部麻木、面癱等。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，神經(jīng)電生理監(jiān)測中的fEMG發(fā)揮了巨大作用。

在面肌痙攣的微血管減壓術(shù)中運用神經(jīng)電生理監(jiān)測指導(dǎo)手術(shù)，能夠提高即刻手術(shù)療效，又避免損傷面、聽、三叉神經(jīng)，降低聽力減退、耳鳴、面癱、面部麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究也存在單中心、小樣本的缺陷，希望在今后開展多中心、大樣本的聯(lián)合研究。