多導睡眠圖對腦卒中后疲勞和抑郁的評估

腦卒中是致死致殘的最重要疾病之一，不僅會導致病人機體殘疾，且對認知、情感等有明顯損害[1]。腦卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)、腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后的常見癥狀[2]。流行病學資料顯示，PSD在腦卒中后5年內的發生率為31%[3]，PSF的發病率為16%～74%[4]，80%～95%腦卒中病人有失眠及睡眠結構的變化。多導睡眠圖能夠客觀反映睡眠質量，本研究對伴有卒中后疲勞及卒中后抑郁的病人進行多導睡眠圖監測，以了解睡眠紊亂與腦卒中后疲勞及腦卒中后抑郁的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月—2017年11月河北北方學院附屬第一醫院神經內科收治的首次就診的急性腦梗死住院病人64例，男35例，女29例；年齡(54.4±17.8)歲。其中伴有腦卒中后疲勞者(卒中后疲勞組)20例，伴有腦卒中后抑郁者(卒中后抑郁組)21例，不伴有卒中后抑郁、疲勞者(對照組)23例。卒中后抑郁組，男9例，女12例；年齡(53.7±12.8)歲。卒中后疲勞組，男10例，女10例；年齡(52.9±13.3)歲；對照組，男11例，女12例；年齡(51.4±12.4)歲。3組年齡、性別、梗死部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有病人均符合全國第4屆腦血管病會議診斷標準，并經磁共振成像(MRI)證實為新發腦梗死，發病時間<72 h。排除標準：①存在交流障礙，不能配合完成調查及量表的評定；②既往有腦卒中病史及帕金森病等已知疲勞高發疾病者；③簡易智力狀況檢查<27分；④存在卒中前疲勞(病人在卒中發病前疲勞感持續超過3個月)；⑤發病前已有抑郁等情感障礙者；⑥伴有嚴重心肺疾病者；⑦除外既往呼吸道梗阻疾病者。

1.2 方法 ①發病后2周、3個月，評價腦卒中后疲勞及腦卒中后抑郁情況，經預適應后行多導睡眠儀監測，檢查前6 h不得服用相關藥物及含咖啡因的食物，受試者均于晚間21:00在單獨監測病房監測，監測時間>8 h。②腦卒中后疲勞評價：采用疲勞嚴重度量表(fatigue severity scale，FSS)對卒中后疲勞程度進行評價，量表由9個條目組成，7個分值點，1 ～7分依次為非常不同意到非常同意，9個條目評價分數的平均數即為總分。③卒中后抑郁評價：采用貝克抑郁量表第2版(BDⅠ-Ⅱ)，包含21個問題，每個問題分值0～3分。0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為嚴重抑郁，分數越高，抑郁越嚴重。④多導睡眠監測：包括睡眠結構[非快速眼球運動期(NREM)1+2期、NREM 3+4期、快速眼球運動期(REM)]、低通氣指數(AHI)、氧減指數(ODI)、夜間平均血氧飽和度、夜間最低血氧飽和度、覺醒時間等睡眠呼吸參數。⑤入組病人給予口服波立維或阿司匹林，每日1次；阿托伐他汀每日1次；靜脈給予依達拉奉治療。⑥FSS評分≥4分者診斷為卒中后疲勞。BDⅠ-Ⅱ評分≥14分者診斷為卒中后抑郁。所涉及的評分項目由經過培訓的同一名醫師評分。詢問病人本人，了解病人情況，獨立填寫，完成評價。若病人不識字或書寫困難，則由陪同家屬幫助其填寫。由調查員逐條詢問，依據病人的回答如實填寫。

1.3 統計學處理 選用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。采用Spearman相關分析檢驗二者是否有相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 卒中后疲勞組與對照組多導睡眠圖參數比較(見表1)

表1 卒中后疲勞組與對照組多導睡眠圖參數比較(±s)

2.2 卒中后抑郁組與對照組多導睡眠圖參數比較(見表2)

表2 卒中后抑郁組與對照組多導睡眠圖參數比較

2.3 Spearman相關分析 卒中后疲勞組2周、3個月時FSS評分與覺醒時間呈正相關性，與平均血氧飽和度呈負相關。卒中后抑郁組2周、3個月時BDI-Ⅱ評分與覺醒時間呈正相關，與平均血氧飽和度呈負相關。詳見表3。

表3 腦卒中后疲勞和腦卒中后抑郁相關分析(r值)

注：均P<0.05

3 討 論

近年來，許多學者意識到卒中后并發癥管理可能更為重要，不僅要關注病人肢體的功能恢復，更要把注意力集中在腦卒中后抑郁、腦卒中后疲勞等卒中后情感失禁問題上，其已嚴重影響到卒中病人的預后及生活質量[5]。同時，腦卒中后睡眠障礙臨床較為多見，76%～82%的腦卒中病人伴發腦卒中后睡眠障礙[6]。因此，應該重視腦卒中后的康復治療。本研究發現，腦卒中后抑郁和疲勞病人多導睡眠圖監測均有異常，與對照相比較，覺醒時間、平均血氧飽和度、低通氣指數差異均有統計學意義(P<0.05)。提示伴有腦卒中后抑郁和腦卒中后疲勞病人的睡眠質量可能較差，存在明顯的低氧血癥。進一步分析其相關性，結果發現，腦卒中后抑郁BDⅠ-Ⅱ評分和腦卒中后疲勞FSS評分與覺醒時間呈正相關，而與平均血氧飽和度呈負相關。認為腦卒中后病人的夜間覺醒時間和平均血氧飽和度能夠反映腦卒中后抑郁和腦卒中后疲勞的程度，可能是預測指標之一。

腦卒中后疲勞被認為是病理性疲勞的一種[7]。腦卒中后疲勞和睡眠障礙有密切關系。腦卒中特定的損害部位會對睡眠有關的結構系統等產生影響，導致睡眠障礙。腦卒中后疲勞與下丘腦-垂體-腎上腺軸有一定相關性[8]。腦卒中后抑郁與睡眠障礙密切相關。腦卒中后抑郁多伴有睡眠障礙，如入睡困難、眠淺多夢、易驚醒和早醒。由于腦卒中導致病人神經功能缺損，生活能力降低，社會和經濟環境發生改變，導致病人心理應激障礙，從而影響睡眠，反之長期睡眠質量下降能加重病人心理平衡失調。40%腦卒中病人有嚴重的異常睡眠，常同時伴發焦慮和抑郁[9]，睡眠障礙是最常見的腦卒中后抑郁非特異性癥狀[10]，且夜間睡眠結構表現異常。在腦卒中后抑郁的致病機制中，生物-心理-社會模式被廣泛接受[11]。其神經生物學基礎主要是因為腦內某些與胺類遞質相關部位的損傷導致神經遞質的失衡，去甲腎上腺素和多巴胺系統數量減少或生物活性降低，最后導致抑郁癥狀的發生。已有研究表明，腦卒中后疲勞和腦卒中后抑郁之間存在著密切聯系[12]。腦卒中后病人由于機體殘疾和功能缺失導致心理負面反應，從而出現疲勞及抑郁。分泌5-羥色胺、去甲腎上腺素的神經元及其通路的破壞導致腦卒中后抑郁的出現，此途徑中，星形膠質細胞的代謝降低而發生疲勞[13]。有研究證實,血清白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細胞因子可能在抑郁的發病過程中發揮著重要的作用[14]。有研究報道，腦卒中后疲勞病人體內白介素、腫瘤壞死因子等生物學因子發生改變，其可以激活下丘腦-垂體-腎上腺素軸并減弱神經膠質細胞對谷氨酸的清除，從而導致疲勞[15]。下丘腦-垂體-腎上腺素軸的失衡是另一個潛在原因[16]。有研究顯示，在中風后的3個月內，肢體殘疾嚴重程度是與腦卒中后疲勞和腦卒中后抑郁相關的獨立因素[17]。

腦卒中后并發癥嚴重影響病人的康復與生活質量，影響病人重返社會，并且可能增加腦卒中幸存者的死亡率[18]。本研究認為，睡眠障礙與腦卒中后疲勞及抑郁之間相互影響，互為因果。應關注腦卒中病人的后續問題，這不僅有利于更加深入了解腦卒中的臨床發展過程，更有利于判斷病情及指導治療。