新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發與晚發感染的特點

賴基棟 馬斯敏 唐麗霞 林新祝

（廈門大學附屬婦女兒童醫院<廈門市婦幼保健院> 福建 廈門 361000）

近年來國內外報道顯示大腸埃希菌是新生兒化膿性腦膜炎最常見的革蘭陰性致病菌[1,2]。為了解新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發感染與晚發感染的特點，分析其臨床資料。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月－2019年6月廈門市婦幼保健院新生兒科收治的新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎患兒23例為對象。診斷標準：《新生兒疾病診療規范》中新生兒化膿性腦膜炎的診斷標準[3]，且血培養或腦脊液培養檢出大腸埃希菌。出生72小時內發病為早發感染，出生72小時后發病為晚發感染。

1.2 方法

收集患兒圍生期情況、臨床表現、實驗室檢查結果、藥敏試驗結果、治療與轉歸及出院后隨訪情況。

治愈標準：療程6周內，臨床癥狀消失，腦脊液恢復正常，無并發癥；其他為未愈，含死亡。

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 一般情況

23例患兒中，男14例、女9例，平均日齡（12.26±10.38）d（1～28d），日齡≤3d 9例、～28d 14例。早產兒5例、足月兒18例，平均出生胎齡（36.36±3.62）周（31～41周），出生平均體質量（3.38±0.67）kg（1.48～4.70kg）。

23例中早發感染9例（39.13%），晚發感染14例（60.86%）。

2.2 臨床表現

見表1。

表1 23例新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎臨床表現

2.3 實驗室檢查

外周血白細胞總數異常16例（69.56%）：白細胞＞25×109/L者1例，白細胞＞20×109/L者2例，白細胞＜5×109/L者6例。C反應蛋白異常（＞8mg/L）21例（91.30%），其中＞200mg/L有1例（4.35%），＞80mg/L有9例（39.13%），＞40mg/L有11例（47.8%）。腦脊液檢查示白細胞（20～100）×106/L者8例，（101～500）×106/L者3例，＞500×106/L者6例；＞1000×106/L者5例；＞10000×106/L者1例；蛋白質＞1.5g/L者15例；葡萄糖＜2.2mmol/L者9例，＜1.1mmol/L者4例，見表1。

2.4 藥敏試驗結果見表2

表2 患兒早發感染與晚發感染耐藥性比較[n(%)]

2.5 治療及轉歸

初始治療23例均選用美羅培南治療。5例聯合萬古霉素治療，確診大腸埃希菌感染后停用萬古霉素，繼續美羅培南治療。

5例并發感染性休克需機械通氣，其中有2例合并DIC、MODS，均為早發感染，且1例放棄治療自動出院后死亡。

23例患兒治愈22例，其中并發腦室膜炎4例，硬膜下積液1例，出院后3月、6月、12月分別電話及門診隨訪18例，3月、6月時頭顱MRI均正常，患兒目前（年齡1歲6個月～6歲11個月）均生長發育良好，智力和體格發育與同齡兒基本相符。1例早發感染因DIC、MODS放棄治療自動出院后死亡。

3.討論

化膿性腦膜炎好發于嬰幼兒期，尤其以新生兒期最常見，文獻報道在發達國家發病率約0.02%～0.10%，在發展中國家約0.08%～0.61%[4,5]。

3.1 新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發感染與晚發感染的特點

3.1.1 早發感染與晚發感染臨床表現 早發感染多有母親產前產時感染88.9%（8/9），均以氣促起病100%（9/9），主要表現為膿毒血癥癥狀，氣促伴心率增快最多見，少吃、拒奶、反應差較常見，沒有驚厥表現，較易并發感染性休克55.6%（5/9）、呼吸衰竭而需機械通氣55.6%（5/9），無并發管膜炎神經系統并發癥；晚發感染組少有母親產前產時感染14.3%（2/14），均以發熱起病100%（14/14），主要表現為發熱100%（14/14），少吃、拒奶、反應差較常見，激惹、抽搐、驚厥表現較多57.1%（8/14），無并發感染性休克、呼吸衰竭而需機械通氣病例，較易并發管膜炎28.6%（4/4）神經系統并發癥。

3.1.2 早發感染與晚發感染的實驗室檢查 外周血白細胞異常率達69.56%（16/23），CRP升高占91.3%（21/23），特別是白細胞＜5×109/L僅見于早發感染，CRP≥80mg/L見于所有早發感染，晚發感染只有1例CRP≥80mg/L。

3.1.3 早發感染與晚發感染的腦脊液檢查 腦脊液白細胞數＞500×106/L占52.2%（12/23），均為晚發發感染。腦脊液糖≤1.1mmol/L4例均為晚發感染合并腦室管膜炎，提示腦脊液糖≤1.1mmol/L為發生腦室管膜炎的獨立高危因素。

本結果顯示新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發感染與晚發感染臨床特點差異顯著（P＜ 0.05）。早發感染與母親產前產時感染極為密切，為早發性敗血癥[6]的并發癥，神經系統表現不顯著，腦脊液改變不明顯，無神經系統并發癥。提示母親產前產時感染、外周白細胞、血小板和CRP對新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發感染的早期診斷有很大幫助。另一方面也應反思新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發感染的腦脊液檢查診斷標準值是否合理，值得組織多中心進一步的研究。晚發感染更多的表現為發熱、驚厥、腦脊液改變（白細胞數、蛋白顯著升高）。

3.2 新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎的細菌耐藥性

本次觀察到晚發感染組ESBL陽性率(42.9%)顯著高于早發感染1(11.1%)，考慮與ESBL菌株在院內傳播有關。

未發現阿米卡星、哌拉西林+他唑巴坦、亞胺培南及美羅培南耐藥菌株，對阿莫西林+克拉維酸耐藥性也極低。雖早發感染頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥性低。但哌拉西林和他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶與其他青霉素類一樣，在腦膜無炎癥者的腦脊液中分布較少，考慮到新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎在腦膜炎癥控制后仍需較高的腦脊液分布才能有效的完成治療療程，減少復發和并發癥，故臨床上仍應首選美羅培南，亞胺培南因易有驚厥不良反應兒不宜選擇。本次病例，無遠期神經系統并發癥，與及時、足療程使用美羅培南有關。

綜上所述，新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎病情危重，應盡早診斷，及時、足療程使用美羅培南，可以極大改善預后。