小劑量泵注瑞芬太尼抑制全麻拔管期應激反應的效果觀察

吳敏

（紅河州第三人民醫院麻醉科 云南 個舊 661000）

隨著現代醫學的發展，需要行全麻手術治療的患者越來越多，其中合并有心腦血管疾病的患者不在少數。氣管插管、拔管是大多數全麻必須的過程，插拔管時幾乎無例外地發生一些心血管系統的交感應激反應，這些應激反應對循環系統正常的病人一般無大的影響，但對合并心血管疾患的病人，則有可能引起嚴重后果，可出現心肌缺血梗死、腦血管意外、心衰等嚴重并發癥[1]。那么，如何讓患者平穩地度過插拔管階段，盡早康復出院，就成為臨床麻醉醫生關注的問題。本文旨在探討小劑量泵注瑞芬太尼在全麻拔管期對拔管引發的應激反應是否有抑制減輕的作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇本院需行全麻插管的擇期手術80例，手術時間三小時以內，均無插管困難，年齡18～70歲，ASAI-Ⅱ級，體重42～78kg，隨機分為兩組，瑞芬太尼組（R組），n=40；對照組（C組），n=40。兩組在年齡、性別、體重、身高、高血壓例術數、手術時長等方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

術前伴高血壓疾病者，口服降壓藥至手術當日晨。常規術前禁食、禁飲，患者入室建立靜脈通路，常規監測血壓、心率、SPO2，預吸氧10min后進行麻醉誘導。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.04mg/kg，芬太尼4μg/kg，中長鏈丙泊酚2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg。待患者意識消失后面罩純氧通氣三分鐘后氣管插管，插管后接麻醉機，行間歇正壓通氣（IPPV）。呼吸參數：潮氣量8～12ml/kg，呼吸頻率12bpm，吸呼比1∶2，氣道峰值壓≤20cmH2O。術中采用全靜脈維持，靜脈連續輸注丙泊酚4～6mg/kg/h，瑞芬太尼15～20μg/kg/h，間斷每30～40min追加維庫溴銨0.04mg/kg。手術結束前5分鐘兩組均停用丙泊酚。C組同時停用瑞芬太尼；R組將瑞芬太尼泵注速率改為0.05μg/kg/min，氣管拔管后停用。拔管指征：患者意識清醒，自主呼吸頻率＞12bpm，咳嗽、吞咽反射恢復，吸空氣3minSPO2≥95%，堅持舉臂＞3秒。

1.3 監測指標

分別于入室10min誘導前（T0）、術畢拔管前（T1），拔管后即時（T2）、拔管后5min（T3），拔管后10min（T4）。記錄SBP、DBP、HR、SPO2，記錄清醒時間（術畢至患者對問答能進行簡單回應的時間）、拔管時間（術畢至氣管導管拔出時間）及拔管時患者是否出現躁動等情況。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 SBP、DBP、HR兩組于T0、T1時點對比無顯著差異（P＞0.05），T2、T3、T4時點對比差異顯著（P＜0.05）。組內比較：SBP、DBP、HR在T0與T1時點對比，兩組均無顯著性差異（P＞0.05），在T2、T3、T4與T0時點對比，T2、T3、T4與T1時點對比，R組無顯著差異（P＞0.05），而C組差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病人拔管前后血流動力學變化（±s）

表1 兩組病人拔管前后血流動力學變化（±s）

組別例數項目入室10min誘導前（T0）術畢拔管前（T1）拔管后即時（T2）拔管后5min（T3）拔管后10min（T4）R組40SBP(mmHg)137.1±9.4139.2±12.3145.4±11.8140.1±10.9138.7±9.8 DPB(mmHg)79.3±10.781.6±11.283.5±10.981.8±11.180.2±10.8 HR(bpm)79±9.884±8.988±9.385±9.180±9.5 SBP(mmHg)135.3±7.7140.4±11.1170.9±12.5166.2±12.3160.8±11.8 C組40DPB(mmHg)77.1±9.682.2±10.999.8±11.293.2±10.691.1±10.5 HR(bpm)78±10.285±9.3106±10.297±9.993±9.3

2.2 兩組患者清醒時間、氣管導管拔出時間相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者清醒時間與氣管導管拔出時間（±s，min）

表2 患者清醒時間與氣管導管拔出時間（±s，min）

組別例數患者清醒時間氣管導管拔出時間R組404.34±0.897.83±1.05 C組404.45±0.847.90±0.98

2.3 拔管時C組發生躁動、嗆咳30例（75%）顯著高于R組的4例（10%），差異顯著（P＜0.05）。

3.討論

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內一分鐘左右迅速達到血—腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，作用持續時間僅5～10分鐘。瑞芬太尼代謝不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，長時間輸注給藥或反復注射其代謝速度無變化，體內無蓄積。其可使動脈壓和心率下降20%以上，下降幅度與劑量不相關[2]。由于瑞芬太尼獨特的藥效特性，使其廣泛用于全身麻醉的維持。全身麻醉為了保證安全，氣管插管是一種常規操作。而全麻蘇醒時間，由于麻醉變淺和各種有害刺激包括切口疼痛及氣管導管、吸痰管對氣管黏膜的刺激，使患者出現心血管級應激反應及不耐管的躁動、嗆咳[3]。為此，臨床麻醉醫生進行多種方式及用藥研究，來抑制這種應激反應，以使患者平穩安全的度過蘇醒期。有報道，TCI靶控瑞芬太尼在拔管期應用，減少了全麻拔管反應，拔管期有鎮靜藥和其他鎮痛藥的應用次數減少，不影響患者的呼吸恢復及蘇醒速度，患者更加舒適[4]。本研究嘗試在全麻手術末期不停用瑞芬太尼，僅將其泵注速率改為0.05μg/kg/min，直到完成氣管拔管。結果我們發現對照組（C組）在拔管前后出現了明顯的心血管應激反應，差異顯著（P＜0.05）；而瑞芬太尼組（R組）拔管前后血流動力學變化穩定，無顯著性差異（P＞0.05）。兩組在拔管前SBP、DBP、HR無顯著差異（P＞0.05），拔管后差異顯著（P＜0.05）?？赡芘c瑞芬太尼可使動脈壓和心率下降有關。C組發生躁動、嗆咳的病例明顯多于R組，差異顯著（P＜0.05）。兩組患者清醒時間、拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明拔管期間持續微量泵注瑞芬太尼抑制心血管應激反應是有效的，躁動、嗆咳發生率少，增加了患者的舒適性，且對患者清醒時間、拔管時間無明顯影響。由于不增加特殊操作及用藥，所以本法對醫務人員來說是方便、快捷的，對患者來說節約了藥費支出。

綜上所述，全麻拔管期持續微量泵注瑞芬太尼抑制拔管應激反應是可行的，值得應用。