PDCA管理模式在老年患者皮下注射中的應用效果觀察

張樺 黃寅

（南通大學附屬醫院老年二病區 江蘇 南通 226001）

皮下注射是臨床護理工作中最常見操作之一，是將藥液直接注入皮下組織，能夠迅速達到藥效、對不能或不宜經口服給藥的患者采用的一種給藥途徑。常見的注射部位包括：上臂三角肌下緣、上臂外側、腹部、后背及大腿外側方[1]，但由于受患者體質、操作技術等多種因素的影響，護理實踐中易發生硬結形成、出血、低血糖、針頭彎曲等相關并發癥[2]。為了更好地加強老年患者皮下注射的規范性，降低老年患者皮下注射常見并發癥的發生率，本研究對老年皮下注射患者實施PDCA循環管理，效果滿意，報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇我科2018年3月－4月期間進行皮下注射的13例患者作為對照組，其中男8例，女5例，年齡79～95歲，平均年齡（74.47±7.25）歲；并將我科2018年7月－8月期間實施PDCA循環后進行皮下注射的13例患者作為觀察組，其中男9例，女4例，年齡80～95歲，平均年齡（75.26±8.05）歲。兩組患者皮下注射患者一般資料（如性別、年齡等）無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進行皮下注射常規護理，包括選擇合適注射部位，進針角度，緩慢推注藥液。觀察組在常規護理的基礎上進行PDCA循環管理。

1.2.1 成立持續質量改進（CQI）小組 CQI小組成員由護士長、責任組長、帶教老師等相關人員組成，明確成員職責，按照FOCUS-PDCA程序4個階段8個步驟開展工作[3]，4個階段分別為計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）；8個步驟分別為：分析現狀、找出問題，分析各種影響因素，找出主要措施、制定計劃，執行制定的措施，檢查結果，標準化。

1.2.2 計劃階段（P）

1.2.2.1 收集資料，找出問題 設計老年二病區皮下注射常見并發癥查檢表，進行現況把握。2018年3月－4月進行皮下注射的13例患者，由護士長或責任組長檢查每天皮下注射發生常見并發癥的情況，每天上午一次。

1.2.2.2 分析各種影響因素 通過頭腦風暴，分析病區老年患者皮下注射常見并發癥發生的主要存在問題包括硬結形成、出血、低血糖、針頭彎曲等幾個方面。

1.2.2.4 對存在的問題進行分析 組內護理人員通過頭腦風暴，運用魚骨圖從人、事、物、管理等方面進行根本原因分析，查找原因，找出改進重點，發現責任護士在臨床護理工作中對患者為什么硬結形成的原因有培訓形式單一、同一部位反復長期注射、注射部位過淺等。為什么出血的原因有考核機制單一、按壓時間短、凝血功能障礙等（見圖1-2）。

圖1 老年病人皮下注射硬結形成的原因分析

圖2 病人皮下注射出血形成的原因分析

1.2.3 實施階段（D） 制定相應計劃，采取措施：①對護士注射過淺確保護士注射深度準確 加強培訓，針尖斜面向上與皮膚呈30-40°快速刺入皮下，深度為針梗的1/2到2/3；提高護士安全防范意識；組織召開安全會議，定期考核年輕護士；②選擇注射點要盡量分散，輪流使用。避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損處注射，責任護士記錄每位患者每次皮下注射部位，做好交接班；組織床邊護理查房；加強考核，避免在同一部位反復注射；③嚴格按照操作規范進行，重視局部按壓；護士長培養護士慎獨精神，增強工作責任心；護士長、帶教老師加強檢查保證按壓時間到位[4]；④安排專項培訓講堂；采取個性化培訓方式；組織床邊護理查房；通過床邊護理查房、現場指導等方式加強年輕護士培訓；質控組定期檢查，及時評價培訓效果；實施績效考核護士掌握皮下注射相關知識。

1.2.4 檢查階段（C） 護士長、責任組長（帶教老師）每天督查，了解病區患者皮下注射常見并發癥發生情況，CQI小組對計劃實施的過程每周進行檢查和討論，對前一階段的實施情況進行查漏補缺，分析結果并比較患者皮下注射常見并發癥發生影響因素的統計數據，及時解決存在的問題。

1.2.5 處理階段（A）

1.2.5.1 未解決或新出現的問題 CQI小組對調查情況進行匯總，發現病區皮下注射方面新出現的問題：部分患者皮下注射后，陪護人員短時間內給予患者擦浴，尤其患者使用抗凝等特殊藥物，容易引起感染[5]。

1.2.5.2 檢討與改進 根據出現的問題，找出具體原因，并進行分析、落實整改措施，制定計劃：責任護士加強對陪護人員健康教育的力度，告知皮下注射后，避免用力擦洗注射部位，注意局部皮膚的觀察。將上述列入下一步PDCA循環中。近年來，在皮下注射按壓時間、部位和推注速度，按壓方式等取得了很大的進展，但是因皮下注射的各環節及細節問題多，這就需要一個科學、嚴謹的管理方法，PDCA管理模式可以有效保證老年患者皮下注射的滿意度，減少各種并發癥的發生[6]。

1.3 觀察指標

①皮下注射并發癥（硬結形成、出血、低血糖、針頭彎曲）發生率。②護理質量評分（包括護理服務滿意度、護理技術、健康教育、心理干預等，總分100，分數越高質量越好）。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果，

2.1 兩組并發癥發生率比較

觀察組和對照組各檢查患者均為185人次，出現硬結形成、出血、低血糖、針頭彎曲等并發癥分別為10例（5.40）和41例（22.16%），觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=21.86，P＜0.05），見表。

表 兩組并發癥發生率比較（例）

2.2 兩組患者護理質量評分比較

觀察組和對照組患者護理質量評分分別為（92.23±3.23）分和（84.23±7.25）分，觀察組顯著優于對照組，差異具有統計學意義（t=4.34,P＜0.05）。

3.討論

在皮下注射護理操作過程中如果護士操作不當、聯合應用抗凝藥物以及個人體質等因素，常導致注射部位皮膚發紅、瘙癢，皮下瘀斑，甚至皮下血腫，進而影響藥物的吸收利用，削弱治療效果[7]。而老年患者凝血功能障礙、用藥時間長、易感染、血糖波動大等特點，更易導致皮下注射并發癥的發生，如出血、硬結形成等，臨床操作中應引起重視，減少相關并發癥的發生率[8]，給患者帶來恐懼和痛苦，不利于患者配合與病情恢復[9]。

護理技術操作是一門實踐性很強的學科，對于皮下注射過程中局部紅腫、瘀斑、瘙癢，甚至是硬結、壞死等不良反應血壓改良傳統的注射方法，不斷引進新技術，減少不良反應。循環質量管理方法自出現以來得到各領域管理階層的認可，應用后效果顯著，在實施過程中主要有計劃階段、實施階段、檢查階段和處理階段四個階段以及分析現狀找問題、分析各種影響因素、找出主要因素、采取措施制定計劃、執行制定的措施計劃、檢查結果、標準化處理、遺留下來的問題轉入下一個PDCA以循環八個步驟，具有整體性和連續相，對要解決問題分析處理全面有效，因此這一方法也被應用于改進醫療護理現狀，能有效地提高各方面的護理服務質量。本文我科開始從抽藥方法、部位選擇、注射方法等方面進行PDCA改進，通過進針角度選擇、按壓方法和按壓時間的學習，不僅能減少患者的痛苦，也能使其發揮有效作用，減少不良反應，達到滿意的效果，取得了良好的效果，不良反應的發生率明顯降低[10]，結果顯示觀察組常見并發癥發生率5.40%低于對照組22.16%，觀察組護理質量評分（92.23±3.23）高于對照組的（84.23±7.25）（P＜0.05）

綜上所述,PDCA 循環在全面質量管理方面比較標準、規范，是臨床上護理質量管理體系中常用的一種科學的程序,其模式是反復循環地對患者進行護理，在護理過程中發現問題，解決問題，不斷完善護理工作，每次循環護理的起點都比上一次的護理工作高，同時也使護理工作有規可循，以提高護理質量。