自制簡易手臂外旋墊在超聲引導下PICC置管的應用效果觀察

黃素儀 伍玉蘭 參善文

(1 廣州醫科大學附屬第三醫院神經外科 廣東 廣州 510150)

(2 廣州醫科大學附屬第三醫院肝膽外科 廣東 廣州 510150）

近年來，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）在我國被廣泛應用于臨床實踐中。它具有置管操作簡單、穿刺痛苦少、留置時間長（最長達1年）、保護外周血管，靜脈炎、靜脈血栓等并發癥少等優勢，結合超聲引導下改良塞丁格技術后，其優勢盡顯，該穿刺技術已逐漸成為國外PICC置管的常規方法[1-2]。超聲引導下改良塞丁格技術在我國經過十幾年的臨床實踐和發展，置管技術日新月異，廣泛應用于臨床中。PICC穿刺點選擇在肘窩上2橫指，首選穿刺血管為上臂內側的貴要靜脈[1]。消毒時穿刺側手臂需抬高，操作時手臂外展90°、外旋60°體位才能保證超聲探頭與皮膚垂直、貼合，顯影成像最清楚。清醒患者能掌握外展的要領，但外旋體位基本無法掌握，需要操作者或助手協助調整體位才達到最佳穿側位置，但這些容易影響消毒效果和穿刺過程[3]。國內研究者對PICC置管時手臂擱置的用具進行設計，置管床[4]、置管托板[3]、移動式PICC上肢支架[5]、置管托手架[6]、便攜式手臂托架[1]的臨床應用，能便于穿刺時手臂擱置及消毒，但沒有滿足手臂外旋，臨床多采用治療巾、被套、枕套、沙袋[7]等墊高以達到外旋的體位。本研究設計了一種簡易手臂外旋墊，在超聲引導下PICC置管患者的置管過程中進行應用，收到了滿意效果，現報告如下。

1.簡易手臂外旋墊的設計

自行設計簡易手臂外旋墊，該墊主要是由25×15×5cm60°直角三角形泡沫板、棉墊、隔水墊巾組成。

2.臨床應用

2.1 研究對象

2017年8 月－2018年8月在我院神經外科及肝膽外科使用超聲引導下PICC置管患者118例作為研究對象，按置管先后順序將患者編號，奇數為對照組，偶數為觀察組，每組各59例。對照組男性29例，女性30例；年齡：33～79(54.52±13.46)歲；腫瘤患者42例，非腫瘤患者17例，觀察組男性31例，女性28例；年齡：31～88(53.73±13.81)歲；腫瘤患者44例，非腫瘤患者15例。兩組均在病房置管。患者或其家屬在置管前均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、置管靜脈及疾病種類比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 研究方法

2.2.1 設備與材料兩組均采用選擇美國巴德公司的Site—Rite5EX超聲波統置管專用血管超聲儀、導針器，巴德公司生產的MST微插管鞘套件及4F三向瓣膜式PICC導管，長度60cm。

2.2.2 置管操作全部由1名靜脈治療專科護士完成，另一名專科護士協助,并記錄相關評價指標。

2.2.3 患者取平臥位，手臂外展90°，超聲引導下于肘窩上兩橫指關節尋找最佳穿刺血管及穿刺點，記號筆標記穿刺點，導管置入長度的體表測量是從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3肋間隙，穿刺成功后修剪導管，保留外露導管為7cm。穿刺結束后拍胸部x光片確認導管尖端位置。

2.2.4 消毒穿刺側肢體，以穿刺點為中心環形消毒，順時針、逆時針交叉消毒；上至腋窩，下至腕關節處，進行全臂消毒，建立最大化無菌區域。

2.2.5 觀察組手臂置于簡易外旋手臂墊上，對照組按臨床常規方法，用治療巾、被套、枕套等墊高，記錄血管顯像情況；皮膚消毒待干后鋪無菌巾于墊上，按標準流程進行PICC置管操作。

2.3 評價指標

2.3.1 血管成像效果記錄消毒后置管前的血管成像效果分為滿意、一般、差。

2.3.2 探頭縱軸與操作臺的垂直情況 記錄消毒后定位置管前的血管成像效果最滿意時探頭縱軸與操作臺的垂直情況。

2.3.3 置管成功率、一次穿刺成功率、多次進針、多次送導絲情況 多次進針是指患者在穿刺時未能一針見血，在皮下退針后再進針或更換穿刺部位；多次送導絲是指送導管過程遇阻力，需要調整手臂角度或重新送導管的現象。

2.3.4 置管所需時間 置管所需時間從消毒開始算起，到置管完成為止。

2.4 統計學處理

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.結果

3.1 兩組消毒后置管前的血管成像效果比較，見表1

表1 兩組消毒后置管前的血管成像效果比較[n(%)]

（未使用）

（使用后）

3.2 兩組消毒后定位置管前的血管成像效果最滿意時探頭縱軸與操作臺的垂直情況，見表2

表2 兩組探頭縱軸與操作臺的平面垂直比較[n(%)]

3.3 兩組置管成功、一次穿刺成功、多次進針、多次送導絲情況比較，見表3

表3 置管成功、一次穿刺成功、多次進針、多次送導絲情況比較[n(%)]

3.4 兩組置管所需時間比較，見表4

表4 兩組置管所需時間比較[n(%)]

4.討論

4.1 超聲引導下改良塞丁格穿刺技術要求操作時手臂外展90°、外旋60°體位，超聲探頭與皮膚垂直、貼合，將靶血管固定在屏幕中線位置，穿刺針通過導針器設定的進針軌道直線刺入血管，減少了反復探針對局部組織及血管的損傷，可極大提高置管的成功率及一次穿刺成功率。成人上臂與軀干有5～10cm落空，需要借用外物才能減少落空感和達到外旋體位，特別是消瘦者因皮下脂肪組織少，很難保證超聲探頭的縱軸與操作臺的平面垂直，從而增加穿刺難度。因此有經驗者說消瘦者比肥胖者置管難度大，道理就在此。

4.2 臨床上常采用治療巾、被套、枕套等墊高以達到減少落空感及外旋的體位。趙青蘭使用沙袋[7]，白雪使用自制凹型泡沫墊也取得異曲同工之效。但沙袋需要自行塑形，凹型泡沫墊主要起到承托作用，兩者均不能保證達到外旋60°體位。而自制的手臂外旋墊為60°直角三角形，保證手臂外旋60°體位，從而充分暴露穿刺部位，從表1可以看到觀察組靶血管顯影效果明顯優于觀察組(P＜0.05)。觀察組2例靶血管顯影差原因是1例患者雙側貴要靜脈直徑小，并有多年置管史；1例患者88歲，消瘦，自身血管直徑均細。靶血管成像效果好，操作者無需在消毒后反復調整患者體位，從而減少污染無菌區域的可能，而且無需反復確認最佳穿刺點，大大增加了操作者成功穿刺的信心，一次穿刺成功率也會相應提高。另外，探頭縱軸與操作臺的垂直有利于操作者把握固定探頭，防止因固定不穩而導致多次穿刺。表2觀察組探頭縱軸與操作臺的垂直率明顯高于對照組(P＜0.01)。趙詠梅等[2]提到因到探頭固定不穩而引起多次穿刺。表3觀察組穿刺成功率及一次穿刺成功率高于對照組，但無統計學意義，觀察組一次穿刺成功率及多次進針、多次送導絲例數明顯優于觀察組(P＜0.05)。在置管時間上，表4觀察組置管時間明顯優于觀察組(P＞0.05)。多次進針、多次送導絲例數明顯優于觀察組，P＜0.05)。因為觀察組血管顯像效果滿意，一次穿刺成功率提高，所需時間相應縮短，從而提高了患者的滿意度。

4.3 此設計制作簡單，經濟方便，效果明顯。但此設計仍有不足之處，它雖然改進了患者手臂外展90°、外旋60°體位，但是在消毒過程中仍需要助手協助抬高手臂以達到全臂消毒。如能結合置管床[4]、置管托板[3]、移動式PICC上肢支架[5]、置管托手架[6]、便攜式手臂托架[1]等，可以減少人力資源浪費。

綜上所述，該設計能提高血管成像效果，提高了患者置管時的舒適度和置管成功率，以及一次穿刺成功率，減少置管所需時間。雖然在人力資源管理上仍存在不足之處，但其制作簡單，經濟實惠，值得在臨床使用。