人工肝聯合CRRT治療復雜先心病術后肝衰竭的臨床研究

劉小燕，陳 欣，周德江

復雜先心病是嚴重危及患兒生命的一組先天性心臟疾病，具有病情復雜、治療困難、病死率高等特點，目前主要的治療方式是采用體外循環（CPB）輔助下外科手術治療。CPB的體外轉流過程致使患兒被迫處于控制性休克狀態[1]，而肝臟細胞對缺血缺氧的耐受較差，所以，CPB極易引起肝細胞代謝功能受損。10%～20%CPB輔助下心內直視術后的患兒，術后第2～3 d膽紅素和轉氨酶顯著增高，表明患兒存在不同程度的肝功能損害[2]；而4%的患兒CPB術后會出現肝衰竭[3]。肝衰竭是肝臟功能失代償的終末狀態，其病死率甚至可達75%～80%[3]。目前，臨床多采用人工肝血漿置換的方式對CPB術后肝衰竭患兒進行治療。筆者在臨床工作中發現，人工肝血漿置換聯合CRRT可以更有效地改善患兒肝功能，本研究對此進行了總結分析，以為該技術的臨床應用提供證據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2013年1月～2018年11月醫院心血管外科收治26例復雜先心病術后肝衰竭的患兒，其中2013年1月～2015年11月采用人工肝治療的共12例，作為人工肝組（n=12例），2015年12月～2018年11月在人工肝治療基礎上聯合CRRT治療的共14例，作為聯合組（n=14例），均符合肝衰竭診斷標準[4]。 入選標準：（1）年齡 4～13 歲；（2）CPB下行心內直視手術；（3）術后2～3 d出現肝衰竭。排除標準：（1）入 ICU 時間＜48 h；（2）有頸靜脈置管及股靜脈置管禁忌；（3）因各種原因（如患兒家屬拒絕接受人工肝及CRRT治療）未能行人工肝或CRRT治療的患兒。

1.2 治療方法 兩組均采取全身支持以及藥物對癥治療。人工肝組行人工肝血漿置換治療，采用Prisma機型和TPE1000濾器，選擇PE治療模式，溫度設置為36℃，血流量50～70 ml/min，置換速度150～200 ml/h。抗凝藥物選擇低分子肝素，首劑35～40 U/kg，肝素鈉輸注速度維持 25～30 U/(kg·h)，監測ACT頻率為30 min/次。聯合組在人工肝血漿置換治療前2 h內行CRRT，采用CVVH治療模式，根據患兒血壓調節血流速度，置換量為15～20 ml/(kg·h)，透析量為20～30 ml/(kg·h)。每位患兒至少連續治療3 d，每次治療時間24 h。

1.3 檢測指標 分別記錄治療前1 d和治療后1、3 d，檢測患兒的肝功能和凝血指標，包括白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、凝血酶原時間（PT）等；評估急性和慢性健康狀況評分系統（APAECHE-Ⅱ）和序貫性器官衰竭評估（SOFA）評分。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件分析，計數資料用頻數和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組各項臨床指標比較無統計學差異（P＞0.05，表 1）。

2.2 兩組治療前后肝功能和凝血指標比較 在治療后 1、3 d， 兩組 ALT、TBIL、AST 和 PT 均逐漸降低，而ALB逐漸升高，且聯合組的改善幅度均大于人工肝組（P＜ 0.05，表 2）。

2.2 兩組治療前后APAECHE-Ⅱ和SOFA評分比較 在治療后1、3 d，兩組APAECHE-Ⅱ和SOFA評分均逐漸降低，且聯合組均低于人工肝組（P＜0.05，表 3）。

3 討論

肝衰竭是復雜先心病患兒術后出現的嚴重并發癥，其發病機理尚不明確，可能與手術創傷以及術中CPB對心肌的損傷有關。復雜先心病的嬰幼兒的心血管系統未完全發育成熟，手術創傷及心肌缺血再灌注損傷對未成熟的心肌影響較大[5]。血液灌注不能供給組織細胞需要，導致代謝障礙，繼而發生功能障礙，嚴重時甚至會導致壞死，從而引起全身多個器官功能障礙[6]。肝細胞對缺血缺氧更為敏感且耐受差。因此，肝臟更容易受到體外循環的影響而造成器官功能障礙，在肝細胞大量壞死的情況下，極易發展為肝功能衰竭。ALF病情危重且預后差，是復雜先心病患兒圍手術期的主要致死原因之一[7]。因此，治療復雜先心病患兒術后ALF的核心在于減少肝細胞變性壞死以及體內毒素蓄積，促使肝細胞再生。非生物型人工肝是治療ALF最常用的方法[8]，在成人ALF治療中得到了肯定[9]。但是人工肝治療在復雜先心病患兒術后ALF這一領域應用較少，目前尚無統一的治療方案。

表1 兩組一般資料比較

人工肝血漿置換治療的原理是，暫時替代部分肝臟的功能，通過血漿分離器將含有毒素的血漿和致病物質濾出，同時用相同量的新鮮血漿進行置換，并適量補充凝血因子和白蛋白，以達到維持患兒內環境穩定的目的，為肝細胞的修復提供更多的時間。因肝細胞大量壞死變性而產生并蓄積的各種毒素，因該療法可得到清除，阻斷了肝臟的進一步受損，最終促進肝臟自我修復而提高患者存活率。國外的研究顯示，CRRT能夠有效調整機體內環境，使全身各個器官維持穩定，還能夠改善患者免疫細胞功能，起到重建體內免疫狀態的作用[10]。而且由于CRRT在穩定血液中溶質濃度及容量變化中具有較強的優勢，中國心臟重癥連續性腎替代治療專家共識建議，術后早期應用CRRT治療[11-12]。

表2 兩組治療前后肝功能和凝血指標比較

表3 兩組治療前后APAECHE-Ⅱ和SOFA評分比較

盡管人工肝和CRRT對ALF的治療效果均較為顯著，但是二者聯合治療ALF的研究較少。本研究發現，聯合組在治療前1 d、治療1 d、治療3 d后，TBIL、ALT、AST明顯降低，較人工肝組有顯著差異（P＜0.05），表明聯合組肝功能改善效果更顯著。同時還發現，聯合組較同時間的人工肝組ALB水平明顯升高,PT顯著縮短。這兩項指標對肝功能損害均較為敏感，表明人工肝聯合CRRT治療能夠明顯改善患兒肝功能，促進和維持機體內環境的穩定。不僅如此，在治療后1、3 d，兩組APAECHE-Ⅱ評分和SOFA評分均逐漸降低，且聯合組均低于人工肝組，提示人工肝支持治療是有效的，而聯合使用CRRT治療的效果更好，可進一步提高療效[13]。

綜上所述，人工肝聯合CRRT治療能明顯改善復雜先心病患兒術后肝功能衰竭，為復雜先心病患兒術后肝功能衰竭的治療提供新的臨床思路。