基于循證的神經重癥患者人工氣道風險管理的效果評價

張 明，張明霞，劉 巖，代小蓉，劉逸文，劉 帆

呼吸功能障礙是神經重癥患者病死率增高和住院時間延長的重要原因[1]，必須及時介入呼吸管理，而呼吸管理中，人工氣道的管理涉及方面較多[2-3]，也是院內獲得性感染的高危因素[4-5]，關系到患者的預后。風險管理是把風險發生率降到最低的管理過程[6]；循證護理是將循證醫學的方法應用于結局護理問題，參照大量文獻和臨床經驗歸納總結問題并制定解決方案[7]。人工氣道使用過程中存在多種相關風險[8-10]，針對這一問題，筆者探討了基于循證的人工氣道風險管理在神經重癥患者人工氣道管理中的應用效果，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以神經重癥監護室2017年9～11月收治的帶有人工氣道的112例神經重癥患者為對照組；2018年1～3月收治的120例帶有人工氣道的神經重癥患者為觀察組。納入標準：神經重癥患者；帶人工氣道（含氣管插管與氣管切開）；年齡＞18歲；排除標準：合并重度呼吸道疾病者、重度肺部疾病；多重耐藥菌感染；其他原因不適宜參加者；中途退出者。

對照組共納入符合條件患者112例，觀察組共納入符合條件患者120例，兩組一般情況比較無統計學差異（表1）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 收集對照組氣道風險事件的發生情況，制定基于循證的管理方法，并用于觀察組的人工氣道風險管理中，統計兩組患者ICU住院期間氣道風險事件的發生情況以及多重耐藥菌感染率、ICU住院期時長及機械通氣時間。

1.3 基于循證的人工氣道風險管理方案的制定 根據“PICO”原則檢索證據，P：限定為帶有人工氣道的患者，檢索詞確定為人工氣道、氣管插管、氣管導管、氣管切開；C：不限制；O：確定為脫管、意外拔管，堵塞、堵管、夾閉，狹窄、狹小、窄小等。檢索范圍盡量擴大以求檢索出更多有關的“I”（即：干預措施）。兩名研究員同時分別獨立檢索MEDLINE(PuBmed)、Embase(Ovid)、CBM、CNKI、萬方、維普等電子數據庫[12]，隨后將檢索結果匯總，提取證據后，咨詢專家（具有重癥監護10年工作經驗，且具備高級職稱）后，將能合并的證據采用RevMan5.3軟件進行合并[13]；不能合并的僅提取具體干預措施進行匯總，然后制定解決方案。

1.4 判斷標準 脫管：人工氣道脫出或部分脫出；堵塞：管道堵塞；狹窄：人工氣道狹窄，影響正常使用；多重耐藥菌感染：患者轉入ICU 48 h后至轉出ICU 48 h內，檢出多重耐藥菌。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組氣道風險事件比較 觀察組人工氣道脫管、堵塞、狹窄的發生率均低于對照組（P＜0.05,表 2）。

表2 兩組氣道風險事件比較(例）

2.2 兩組多重耐藥菌感染、機械通氣時間及ICU住院時長比較 觀察組多重耐藥菌感染發生率低于對照組、機械通氣時間及ICU住院時間均較對照組短（P＜ 0.05，見表 3）。

表3 兩組多重耐藥菌感染、機械通氣時間及ICU住院時長比較

3 討論

人工氣道是重癥患者尤其神經重癥患者治療過程中重要的輔助手段[2,4]，同時也是發生意外最常見的[14-15]，會給患者帶來嚴重的不良影響[16-17]。基于循證的實踐和護理措施在解決臨床問題方面應用較好[18-19]，且越來越多的研究表明，基于循證的方法利于問題的歸納和總結[20],在循證的護理實踐過程中，可以較好的解決臨床問題[21-22]。因此，本研究采用基于循證的風險管理辦法，以期可以降低神經重癥患者人工氣道風險事件的發生。

本研究首先確定研究的人群，即帶有人工氣道的神經重癥患者，檢索證據時，將檢索詞確定為人工氣道（含氣管插管和氣管切開）；其次確定研究針對的問題（即研究結果），將檢索詞確定為脫管、意外拔管，堵塞、堵管、夾閉，狹窄、狹小、窄小等。檢索過程中，盡量擴大檢索范圍，以求檢索出更多關于氣道風險事件解決方案的研究。同時咨詢多名從事重癥監護10年以上的護理專家，然后整合檢索結果和專家意見，針對具體的氣道風險事件實施相應的護理干預措施。

本研究結果顯示，針對最為嚴重的脫管、堵塞和狹窄進行管理，取得了良好的效果，將神經重癥患者人工氣道脫管、堵塞和狹窄的發生率分別由原來的8.93%、5.36%和8.03%降低至1.67%、0.83%和1.67%，極大增加了神經重癥患者ICU住院期間人工氣道的安全性，降低了神經重癥患者因人工氣道的脫管、堵塞和狹窄所導致的不良后果和痛苦。

在取得上述成效的同時，還使神經重癥患者ICU住院期間多重耐藥菌感染率由11.61%降低至4.17%，ICU住院時間和機械通氣時間也顯著縮短，改善了預后，節約了醫療資源[5]。

基于循證的人工氣道風險管理辦法著眼于循證實踐，以科學方法結合臨床實際問題，將科研與臨床、理論和實際相結合，將更符合客觀實際的方法進行應用于臨床護理實踐，將更科學的護理服務提供給ICU患者，提高了神經重癥患者人工氣道風險管理質量，降低了由于人工氣道意外事件所帶來的不良后果，從而改善其預后。

綜上所述,基于循證的神經重癥患者人工氣道風險管理可以降低其人工氣道風險事件的發生率，降低神經重癥ICU住院期間多重耐藥菌感染，減少ICU住院時長和機械通氣時長，值得推廣應用。但由于本研究采用的是時間前后對照，且為單中心研究，使研究有一定局限性，因此，期待有更多的基于循證的人工氣道風險管理實踐在臨床上進一步研究，并推廣在其他重癥患者中應用。