野戰醫療所手術組參加基地化輪訓的實踐與思考

姚建忠，肖晨亮，李文峰，張 燕，董自西

野戰醫療所是預編于軍隊大型醫院的一支重要機動衛勤力量，如何提高野戰醫療所演練水平，強化戰場適應能力，是建設現代化衛勤力量的重要課題[1]。近年醫院野戰醫療所長途機動至陸軍軍醫大學參加基地化輪訓，通過執行展開、撤收、批量傷員救治等訓練任務，發現問題，復盤研討，提出改進方式，在最后的考核驗收中再次驗證。本研究對手術組參加基地化輪訓的實踐及相關問題進行探討。

1 野戰醫療所手術組的功能定位與工作程序

1.1 手術組的任務與配置 野戰醫療所手術組主要擔負野戰醫療所的手術任務和外科搶救任務，是野戰醫療所不可缺少的組成部分。手術組在野戰醫療所展開4張手術臺及相應手術、麻醉器械，配置2002-2/40野戰手術車1輛，六型網架帳篷3頂。預設任務為每天完成大、中、小手術平均64～80例，手術率20%～25%，其中緊急救命手術15%～20%，大手術10%～15%，中等手術35%，小手術25%，手術后留觀率為10%[2]。

1.2 手術組布局 即使在戰時環境條件下，手術室的布局與平時也差別不大，無菌要求至少要達到Ⅱ類清潔環境標準。因此，手術組要嚴格劃分非限制區、半限制區和限制區，布局要滿足“三通道線路、單向流程、潔凈分流”要求，做好“三區兩帶”分隔[3]。手術組的主要模塊包括：術前準備帳篷、手術帳篷、手術車及附屬帳篷。術前準備帳篷和手術區是兩個工作模塊，只有把術前準備帳篷和手術區功能連接，才能達到上述要求。因此，在演練過程中，可以把3頂網架式帳篷呈倒“品”字形展開，通過帳篷連通通道，將術前準備帳篷和2個手術帳篷連接，再將其中一頂手術帳篷與手術車傷員入口連接（圖1），以達到基本的感控要求。

1.3 傷病員的手術流程 傷病員在手術組接受手術治療，其前后工作的銜接是由傷病員的救治需要來決定的，為此必須合理安排傷病員的手術流程，對現有人員進行細化分組和分工，明確責任。術前準備、手術、術后蘇醒和器械清洗等4個步驟不間斷進行，使批量傷員的救治成為一條流水線。因此，在演練過程中，就單臺手術傷員和批量手術傷員分別設置了操作流程：

1.3.1 單臺傷病員的手術流程 見圖2。

圖1 手術組布局

圖2 單臺傷病員的手術流程

1.3.2 手術分臺流水作業流程 （1）手術軍醫完成主要手術步驟后離臺，下達醫囑并決定傷員去向，同時了解下臺手術傷員的情況，并決定手術方案；（2）助手軍醫與器械護士完成傷口包扎后，從手術軍醫處了解下臺手術情況；（3）器械護士完成上臺手術的器械整理后，轉到下臺手術。這時預備臺手術傷員已完成預先麻醉，各類人員到位開始下一臺手術。

1.4 手術組成員工作職責 組長負責全組手術救治工作的統籌計劃和安排，如展開部署、傷員檢診、術前診斷、手術方案設計等，同時決定傷員手術時機及具體手術分組；護士長負責接領傷員、術前準備、物品請領補充和手術傷員登統計等；全麻手術以麻醉醫師為主導，決定傷病員進出入時機；軍醫接收手術命令后，查看傷病員，擬定具體手術方案，負責主要手術步驟；軍醫助手接收軍醫指令，協助手術，并完成縫合、包扎、搬運；巡回護士總負責傷病員進入、離開手術間及組室協調工作，做好手術間準備工作，并做好文書記錄；洗手護士全程參與手術，并負責手術結束后清理消毒工作。

2 基地化輪訓實踐中凸顯的問題

2.1 人員數量、崗位與實戰需求之間的矛盾 手術組按要求展開4張手術臺，2張預備臺及相應手術、麻醉器械，能在24 h內完成60～80臺次的手術。但是，按人員編組和崗位是無法同時展開4個手術臺，即使一晝夜24 h不間斷的工作，理論上每臺手術耗時約50 min。而文獻報道[4]，美軍在阿富汗三級醫院共開設3個手術臺，每臺手術平均時間為1.27～3.11 h；英軍發現，現代戰爭中最常見的爆炸損傷救治時，46.4%的手術需5名外科醫師同時參與，28.6%的手術需6名外科醫師同時參與，而其余25%則需要7～10名外科醫師參與。而平均每個手術臺只有2～3名外科醫生，人員數量、崗位設置與工作標準顯然與實際需求有較大的差距。

2.2 現有物資和裝備與手術室運轉要求之間的矛盾由于基地化輪訓并沒有進行確定性、滿負荷的物資消耗，因此，物資流的統計不能反映實際消耗的狀況。如果按實戰實際消耗，一些手術器械和一次性敷料依然會不夠，影響傷員搶救時效。野戰醫療所目前配備的野戰手術車為2007年列裝的二代裝備,性能指標難以適應現代化戰爭要求，如手術車配套的器械臺過小，操作不便；車內儲物空間過小，無法存放多余的手術物資器材，手術分臺作業還需另外到醫保組領取藥耗材，難以只靠自身力量持續完成手術；手術車和手術帳篷內消毒設備為紫外線燈，無法邊手術邊消毒，需在手術完成后專門安排半小時消毒，如此難以實現手術分臺流水不間斷作業，降低了手術效率。目前醫療所無CT設備，難以實現更多精細的輔助檢查，如顱腦、血管等掃描，手術等醫療范圍受限，使手術組在復雜野戰環境中，很難保持高效穩定的工作狀態[5]。

2.3 野戰醫療所外科力量使用存在短板 理論研究發現，衛勤保障對象中，救治彈性低的傷員難度最大。美軍認為，在作戰前沿第一時間給予外科干預，死亡人數可以下降10%～15%，因此，美軍為確保傷員的傷情穩定及存活率，對第一級至第三級救治及后送的醫療力量，加強了高級創傷處理及前線復蘇外科手術等快速機動的醫療配置[6]，使醫療救護盡可能的接近戰場。而我軍火線救治機構缺乏外科力量，而野戰醫療所外科力量又缺乏前伸模塊，造成衛勤保障的缺失和短板。

3 解決問題的對策及思考

3.1 提高手術組團隊的合作精神和保障能力

3.1.1 明確醫護人員分工 將具體工作精細化分工，并固化到每一名成員：（1）提高手術配合的熟練程度及相關流程的流暢程度；（2）熟練掌握手術組醫療裝備的組合與使用，儀器設備的管理維護責任到人；（3）培養手術組人員團隊合作精神。美軍在FST的培訓中，專門有Team-STEPPS課程，以便在救治過程中更好地履行FST的使命和能力[7]。也可以參照Team-STEPPS模式來提高手術組團隊的合作精神和保障能力。

3.1.2 優化組合手術成員 （1）手術組采用2名手術軍醫+1名洗手護士+0.5名巡回護士+0.5名麻醉醫生的基本模式，其他各組室外科醫生為預備增援人員；（2）各手術帳篷設置1名負責人，負責協調需要協調溝通的相關事宜，防止“群龍無首”的狀態；（3）手術組組長和護士長按操作流程負責全組的指揮協調、工作安排。

3.2 構建新的治療單元——“前線復蘇手術”模塊可以參照美軍FST的模式[8]，組建“前線復蘇手術”模塊，該模塊隸屬于野戰醫療所，由分類組、手術組、醫技保障組等組成。未部署時，組內成員在各自組室行使職責；部署時，立即組成“前線復蘇手術”模塊，前出執行任務，配備野戰手術車、超聲檢驗快速診斷車、急救車等。

3.3 更新野戰衛生裝備 未來戰爭中執行衛勤保障任務，需要從高速機動的戰場環境來考慮，更新相應的野戰衛生裝備[9]，結合手術組擔負任務和抽組人數，建立相應的裝備配備標準。同時根據任務需要，配置模塊化可擴展的車載或空運手術室、清洗消毒滅菌一體化設備等。