“新醫改”背景下的公立醫院薪酬制度研究

劉俊濤

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

公立醫院作為差額撥款的事業單位，是提供醫療服務的主體。隨著《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發 〔2017〕10 號）（以下簡稱《指導意見》）的發布,2017年成為國內公立醫院薪酬制度改革元年，按照指導意見試點范圍和時間要求，目前國內除新疆外其余省份均已開展公立醫院綜合改革試點工作。新醫改取消15.0%藥品加成實行藥品零差價，在一定程度上減輕患者就醫負擔壓力，但是藥品零差價切掉醫務人員的社會補償機制，直接降低醫生的薪酬水平，而補償機制改革相對滯后，其合理性和完善性沒有與之相匹配，嚴重影響了醫務人員積極性。王文星，馬利，徐雅（2013）以新疆一所二級醫院、一所三級醫院的臨床醫務人員為研究對象，研究結果顯示，醫務人員薪酬、晉升等維度滿意度較低，二級醫院較三級醫院總體滿意度高。華欣洋（2014）[1]等學者以北京市某三甲醫院醫務從業人員、醫院管理人員作為研究對象，通過個人深度訪談法對現有醫院薪酬及激勵制度進行訪談，結果發現現有醫務人員更傾向通過提高診療效率增加收入。楊濤，陶蓉，李國紅（2016）[2]等以上海市38家醫院為總體，隨機選取了4 家三甲醫院作為研究樣本，運用問卷調查和訪談的形式獲取研究一手數據并對整理分析發現，上海市公立醫院醫務人員薪酬滿意度總體較低，傾向將崗位工作量作為薪酬分配優先考慮的指標。由上分析看出，公立醫院薪酬分配制度不僅關系醫師等從業人員切身利益，同時是影響公立醫院綜合改革、推進醫療事業發展的關鍵[3]。新形勢下，對公立醫院薪酬制度改革問題進行研究，不僅是公立醫院薪酬制度改革，提升醫務從業人員積極性、主動性、創造性的需要，同時是推進國內醫療事業發展的迫切要求，具有重要意義。

1 “新醫改”下公立醫院薪酬制度存在問題與成因

公立醫院薪酬制度改革是新醫改的核心內容，其制度設計直接影響醫療服務水平和服務行為。國際經驗表明，薪酬制度已經成為調整、提升服務效率和治療的重要手段[4]。隨著經濟發展，國內衛生醫療薪資結構改革明顯，薪資結構中包括了崗位、薪級、績效和津貼。具體操作中，崗位工資設置主要依照醫務從業人員所聘崗位、專業技術職務進行設置；薪級發放標準主要依照從業人員所聘崗位的工齡和個人表現進行分配；績效工資分配按照醫務人員工作實際貢獻度各單位在不違反原則的情況下，采用不同的考核標準和分配方式開展；按照特殊崗位和艱苦條件設置崗位津貼。固定薪酬部分，如崗位、薪級、績效在國內公立醫院的分配中根據工齡、職稱、崗位等進行發放。績效工資部分，則根據二級單位的實際業務收入進行。如大部分公立醫院績效工資部分，根據科室總體績效，將績效下到科室，科室則根據科室內部從業人員實際，制定發放標準進行再次分配。目前，國內公立醫院實行的薪酬制度按照崗位、薪級、績效和津貼進行發放，打破了按職務進行劃分及平均主義的做法，部分薪酬制度設計中已經出現向優秀人才及特殊崗位傾斜的做法，但國內醫療行業薪酬發放標準同從業人員付出之間存在薪酬水平低、薪酬結構單一、考核體系不健全等問題。

1.1 公立醫院薪酬制度內收入偏低

根據李萍（2016）[5]對湖南省174 所公立醫院薪酬現狀的調研發現，公立醫院職工工資整體偏低，不能體現行業特色和勞動價值。通過李萍的分析發現，在崗職工尤其是醫務人員工作時間與收入分配之間不匹配。醫療行業屬于高技術性、高風險性、高資源稀缺性的行業[6]。當前看，國內醫務工作者工作時間、工作任務較重，醫院從業醫務人員平均工作時間近47h，有近20%的醫務工作者工作時間超過56h/周。但大部分公立醫院對于醫務從業人員加班部分工資在薪酬激勵中仍沒有得到體現和重視。出現此問題的原因，根據產權理論可靠的解釋為，產權不清晰導致公立醫院薪酬制度內收入偏低。公立醫院的所有者為政府、管理者為院長，政府是醫院的主管部門。政府作為所有者，其經營目標是保證提供基本醫療服務，而院長作為理性的經濟人，追求的目標是效益最大化，為此在公立醫院經營目標出現雙重性時，就導致公立醫院薪酬制度收入偏低，出現醫務工作者薪酬與勞動價值脫節。由此就進一步出現公立醫院從業醫務人員過度開藥、拿醫療器械回扣、收紅包等醫師道德滑坡“大處方、多檢查、以藥養醫”問題，導致社會對醫務人員信任度降低，醫患關系緊張，公立醫院薪酬制度內收入偏低是重要影響因素。

1.2 公立醫院薪酬導向及結構單一

目前，國內大部分公立醫院實施自負盈虧，繼而出現公立醫院醫療服務收入影響醫務人員薪酬的情況。且長久以來，國內公立醫院財政補助不到位[7]，財政補助不到公立醫院總收入的20.0%[8-9]。公立醫院發展中，除自身運行費用外，還擔負退休職工支出，由此公立醫院經營逐步突出經濟性，削弱公益性。在薪酬導向上，國內公立醫院薪酬結構主要體現為工資和績效且主要與醫療、藥品相關聯，為此導致公立醫院薪酬導向目標將經濟指標作為唯一參考因素，它決定著崗位、薪級工作能否足額發放，向科室下達“創收指標”片面追求經濟效益。薪酬結構上，主要以貨幣薪酬為主，影響醫生工作滿意度的醫學教育與培訓、帶薪休假、發展機會、緩解緊張與高強度壓力、與醫院高強度、高風險、能力提升等相關的非現金性薪酬考慮較少，薪酬結構單一。

1.3 公立醫院薪酬考核體系不完善

通過資料分析整理與公立醫院薪酬考核體系運行實際看，目前國內公立醫院薪酬考核體系缺乏完備性。在現有公立醫院考核體系中醫務從業人員工齡、職務、職稱是考核的主要依據和指標，薪酬設計中缺少制度的激勵性，忽視了技術性、風險性等對醫務人員具有重要考核標準的指導。如職稱與薪酬，對于臨床較多的醫務人員“唯論文”的職稱評審標準不合理的同時，薪酬激勵“唯職稱”的分配制度影響醫務人員薪酬的同時，部分醫生將工作重點轉移為查資料、寫論文，輕視臨床、敷衍病人，間接影響醫務人員服務質量。同時，部分公立醫院薪酬考核伴隨體系不完善的同時，存在考核籠統、缺少量化標準及依據，流于形式繼而產生薪酬績效考核不公等問題。如公立醫院內部科室薪酬分配上差距較大，不能夠客觀體現工作難度、負荷等指標，大部分醫院存在藥房、手術室等薪酬較高的問題；同科室間薪酬差距較大相比，科室內部的薪酬平均主義同樣是薪酬考核體系不完備的體現，嚴重削減薪酬二級分配的激勵作用。

2 國外公立醫院薪酬制度經驗與啟示

2.1 國外公立醫院薪酬制度的經驗

2.1.1 美國公立醫院薪酬制度

在美國，醫療保障和服務體系以私人機構為主，根據美國醫師協會的統計，2015年國家和州政府所屬公立醫院數量只占美國醫院數量的21.5%[10]，絕大部分人購買私人商業醫療保險。公立醫院醫務人員薪酬主要來源于州政府、地方政府或社區和醫療保險公司等第三方支付，不受醫院業務收入的影響，多數醫院采用浮動工資制。由基本工資+績效獎金組成，基本工資所占比重較大，能夠減少醫務人員過多考慮自己的效率對于收入的影響，更好地為患者服務。除基本薪酬工資收入外，醫務從業人員還可享受各類免費或者有一定比例折扣的醫療保險、口腔保險等福利；同時，部分公立醫院給醫務從業人員繳納跟工作相關的醫療事故保險；享有數周帶薪休假，政府提供停車減免收費，繼續教育補貼、照顧兒童或老人補貼、生活服務等相關福利。

2.1.2 英國公立醫院薪酬制度

英國國家衛生服務體系( NHS )正好和美國相反，將全國醫院大部分收歸國有，建立了覆蓋全民的國家醫療服務體系。該體系資金由國家籌措，由政府實行管理，根據每個醫院的人頭、床位進行財政撥款。絕大部分NHS 工作人員實行年薪制，領取政府支付的固定

工資。包括醫務人員的新增設計透明、合理，對不同級別的醫務人員的薪酬水平及其組成部分都做了較為詳細的規定，其薪酬由政府財政預算和支出計算而得的基本薪酬、值班加班及超過正常工作時間薪酬、崗位權重津貼、額外項目津貼、地區津貼等，對生活在高生活成本地區還可以獲得一定的生活津貼和住房補助。此外，還允許公立醫院醫生在完成本職規定工作內容之外，可以去私立醫院兼職，賺錢額外收入。同時，除固定工資外，他們還享受政府免費社會醫療和保險福利制度，除了薪酬獎勵辦法外，還享受相對靈活上班時間，而且還提供其他的福利制度，包括每年最少4 周年假、產假及育兒假、帶薪病假以及靈活性退休制度等[10]。

2.1.3 德國公立醫院薪酬制度

德國公立醫院所占床位占全國醫院床位的50.0%左右，公立醫院設備、房屋建筑物等由政府直接投入，接受政府直接管理，大學附屬醫院性質公立醫院由大學代為管理，醫務人員中除了大部分具有公務員身份外，還有一部分為臨時雇員。醫務人員和醫師協會談判確定標準，實行年薪制，不受醫院收入的影響。醫生除有固定年薪外，還可以兼職開設私立診所，為商業保險病人提供醫療服務。德國公立醫院醫生的薪酬水平較低，2002年數據顯示年薪大約為3.5～5.6 萬美元，同期，周邊的英國醫生年薪為12.728 5 萬美元[11]。導致，本土醫生流失嚴重，很多公立醫院的醫生選擇赴瑞士、奧地利、英國等周邊醫務從業人員收入較高的國家執業，導致德國本土醫生數量嚴重不足。

2.2 國外公立醫院薪酬制度啟示

2.2.1 加大財政投入力度

加大政府財政保障力度，提高基本工資在薪酬中的比例。醫生是一個教育成本投入極高的職業，本科五年，碩士八年，博士十一年，投入極高的時間成本和機會成本，同時專業性非常強，工作壓力和風險非常大，因此，其薪酬應與相關投入相掛鉤，需要較大的工資水平與其工作性質相匹配。應從在公立醫院從事醫生行業開始，基本工資就應該在薪酬中占較大比例，并且高于社會平均水平的工資標準，以彌補醫生學習階段的高投入，體現醫務人員的工作價值。同時根據學歷、工作崗位、工齡、職稱等因素制定不同的進行調整。

2.2.2 實行薪酬年薪制

從國際經驗看，大部分歐美發達過節都主要采用年薪制的薪酬支付形式，按照工作崗位、工作性質、技術復雜程度、工作量等要素，通過醫生和醫師執業協會協商確定的固定薪資，切斷醫生收入和藥品、器材、科室和醫院收入的聯系，促使醫生能全心關注自身的醫學素養和提供的醫療服務。同時，醫師執業協會能夠按照詳細標準加強對醫師的監督，如果醫生違反預先確定的合同約定，則對收入產生的很大的影響，收入和壓力并存，可以起到有效的激勵與約束作用。同時，根據醫師每個年度工作業績表現、工作年限建立穩薪酬增長制度

2.2.3 增加非貨幣薪酬激勵

按照馬斯洛需求層次理論公立醫院從業醫師基本生理需求、安全需要等物質收入激勵基本得到滿足，為此情感和歸屬需要、尊重、自我實現需要等非貨幣薪酬更為強烈。即非貨幣性薪酬對公立醫院醫務工作者的激勵一定程度上要高于貨幣薪酬的激勵作用，或是成為貨幣性薪酬激勵的重要補充。如改善工作環境、定期為職工進行體檢、改善用餐環境、為職工提供更多的進修培訓機會和帶薪休假、帶薪出國學習等。

3 結語

公立醫院作為國內醫療服務體系的主體、非營利性醫療機構，是解決民眾基本醫療、看病就醫困難的醫療服務平臺，很多矛盾問題比較集中，其發展社會關注度高。從業人員作為公立醫院的核心資源，其主動性、積極性和創造性與薪酬制度直接掛鉤，但目前國內醫務從業人員收入遠沒有體現其技術含量和所承擔的風險，從而出現“以藥養醫”、“醫師道德滑坡”“醫患關系緊張”等問題。繼2017年1月人保部發布《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發〔2017〕10 號） 后，2017年12月12日人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局聯合發布 《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》，“新醫改”背景下國內公立醫院薪酬制度改革需與醫療、醫保、醫藥改革改革聯動，優化薪酬結構、提高醫務人員技術服務價格，配套建立科學合理的補償、考評機制，建立多勞多得、優績優酬的激勵機制，全方位調動醫務人員積極性。