醫學免疫學教學中的思想政治教育①

樊衛平 王艷紅 羅旭光 范國權 郭海秀

(山西醫科大學微生物學與免疫學教研室，太原 030001)

課程思政是專業課程中插入思想政治元素，使專業課程與思想政治教育同向同行，形成協同效應，使學生在獲取專業知識的同時接受正確的價值觀人生觀及積極向上的正能量教育。而思政課程是思想政治教育課程，是專門設立的以提高學生思想政治水平，提高品德素養為目的的課程。二者的中心都是育人，但是側重面不同。隨著“生物-心理-社會”醫學模式的轉變，醫療服務模式由“以疾病為中心”轉變為“以人為中心”，社會對醫務工作者的職業素養提出了更高的要求[1]。傳統的醫學教育偏重追求高精尖職業教育,追求高學歷人才和高科研成果產出，對思政教育及人文教育重視不夠。使德育建設和專業教學相隔離。這種背景培養出的醫學人才難以適應目前復雜的醫療現狀及國際人才競爭環境，因此探索新的教學方法，融思想政治教育于醫學專業課程教學以提高教學效能是目前醫學教育面臨的重要問題[2]。在醫學免疫學理論及實習課教學過程中，有許多章節能夠通過即興小插曲深入淺出地闡明理論知識，既能活躍課堂氣氛，提高注意力、加深印象，又能激發學習興趣，達到鼓勵學生認真學習、踏實做事等目的，從而培養出兼有高尚職業道德和精湛醫療技術的醫務工作者。下面羅列幾個小插曲，供同行交流探討，以進一步提高教學質量。

1 天花疫苗引發的思考

在免疫學緒論章節講免疫發展史時插入以下內容：古人發現患鼠疫、霍亂、天花等烈性傳染病的幸存者，不會再患同一種疾病。在這種現象的啟發下，我國在宋代到明隆慶年間就慣用兒童穿戴沾有天花皰漿的已經痊愈患者的衣服，或經鼻吸入痘痂粉末以預防天花的人痘疫苗接種法，此方法沿著絲綢之路傳至許多國家被廣泛應用，但是人痘疫苗有一定概率誘發天花發作。真正消滅天花的牛痘疫苗是英國鄉村醫生Jenner通過觀察手臂長“牛痘”的擠牛奶女工不再患天花而發現的。

在這個故事的基礎上，引導學生細心觀察，善于反思和總結臨床實際工作經驗并用于醫學預防和治療，比如天花病毒主要通過飛沫經呼吸道傳播，天花痊愈患者已具有相應抗體，其衣物或膿痂中的天花病毒可能已被抗體中和，所以病毒的數量少、毒性弱，接觸這些衣物或膿痂碎末等于間接通過呼吸道接種了低毒活病毒疫苗。但是病毒數量和活力低到什么程度，因人而異，加之接種者個體狀態及免疫力不同，所以個別反而因此感染發病。而Jenner醫生通過觀察擠奶女工手部類似人痘的牛痘想到牛痘預防人痘。此故事在激發學生民族自豪感和愛國熱情的同時也引導學生要保持進取精神，在疫苗有缺陷時怎樣深入思考，擴寬思路改進完善。

2 2018年諾貝爾生理學醫學獎相關的討論

在講授T細胞表面抑制性表面分子CTLA-4 及PD-1時引入2018年諾貝爾生理學醫學獎故事。活化的T細胞表達CTLA-4用以負調控T細胞功能，如果缺乏CTLA-4，小鼠僅能存活3～4周。機體永久性缺乏CTLA-4會引發災難性的自身免疫反應，但是暫時阻斷CTLA-4后，活化的T細胞抗腫瘤作用增強，能有效控制甚至治愈黑色素瘤、白血病、腎癌及肺癌等[3]。同樣PD-1也是具有生理功能的蛋白，PD-1能介導活性T細胞適時自殺以終止免疫反應。但是有些惡性瘤細胞進化出結合PD-1的結構，誘導T細胞過早地進入自我破壞程序，使腫瘤細胞逃脫免疫攻擊。阻斷PD-1與其配體的結合能使T細胞一往無前地殺傷腫瘤細胞[4]。2018年PD-1單抗注射液在我國批準上市。美國學者詹姆斯·艾利森和日本學者本庶佑分別因為首先發現CTLA-4和PD-1的功能而共享2018年諾貝爾生理學醫學獎，以表彰他們“發現負性免疫調節治療癌癥療法方面的貢獻”[5,6]。

通過這個諾獎插曲提出問題，CTLA-4及PD-1單抗治療腫瘤會不會有副作用，會有什么樣的副作用，兩者聯合應用會不會提高療效？然后告訴學生雖然抗腫瘤免疫生物治療取得了突破性進展，但無論是阻斷CTLA-4還是PD-1的功能，甚至是同時卸掉這兩個“剎車”都不能百分百治療惡性腫瘤，部分患者療效顯著，5年未見腫瘤復發，但在同一種腫瘤患者中，部分患者6個月觀察期內腫瘤持續增大。目前有效率僅20%～30%，而且治療過程伴隨明顯的炎癥反應。因為卸掉剎車自然會因為T細胞持續活化產生大量細胞因子進而發生腹瀉、腸炎、皮炎等各種炎癥反應。所以抗腫瘤免疫治療依然任務艱巨，實際已經明確的免疫機制也許只是免疫學的冰山一角，大量的工作等待各位探索。

3 新型免疫抑制細胞的推測與老校友的故事

在講授各種免疫細胞后穿插以下內容：具有新功能的免疫細胞不斷被發現，除剛學過的Treg、MDSC細胞，還有一些功能基本確定但尚未被學界公認、未寫入教科書的M2、Breg、DCreg等。之前我們講到這些具有免疫抑制功能的B細胞、DC細胞、巨噬細胞時，有同學已經想到、個別甚至跟我提出，是否可以稱這些細胞為Breg、DCreg、Mreg并將其歸類到免疫抑制細胞中。免疫是一門發展學科，新的東西不斷被發現，也許目前免疫學已知的內容只是冰山一角。只要同學們感興趣、好專研，在你完成碩士博士課題中分離并鑒定出一群標志與功能不同以往的新細胞也不是沒有可能的。我們的老校友，1983年畢業于山西醫學院的田志剛教授就在NK細胞和Th17細胞新亞群、新功能研究中做出了突出貢獻[7]，目前擔任中國免疫學會理事長，是中國工程院院士。所以同學們加油，你可能不僅是院士，獲得諾貝爾獎也未嘗不可!

通過這個小插曲，能啟發學生延展思維，從Treg推理到Breg以及DCreg等新的免疫抑制細胞，引導學生歸納并提出高質量的學術問題。而這些可被學生想到、有些已經被證實了的推理本身對學生就是極大的鼓勵，再通過借鑒免疫學前輩、老校友田院士的楷模效應，更能激發學生深入思考探索，激發其學習甚至超越楷模的遐想。

4 人類白細胞抗原多樣性引發的獻愛心教育

在講授人類白細胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)多態性時，首先闡明不同個體的細胞表面代表其個體特異性的抗原種類多，這些抗原分別是由相應基因座位上的基因決定的，而即便是同一基因座位在人群中可以坐上千差萬別的基因從而表現出不同的抗原性，因此在器官移植組織配型時找到HLA抗原完全一樣的個體非常困難。此時不失時機地鼓勵同學們義務獻血并捐獻干細胞，豐富干細胞庫，多做公益，做個有愛心和奉獻精神的人。弘揚人道、博愛、奉獻的精神。

經過一學期的融思想政治教育于專業授課過程，在學期末對2016級法醫專業126名學生就專業課穿插小故事的思想政治教育進行問卷調查。詳細問卷內容及回訪結果見下。

問卷內容：理論課中穿插講述免疫抑制細胞新種類及校友田志剛院士的故事，你對此持什么觀點，請完成選擇題1～3。1.你對此持什么觀點：A歡迎，B無所謂，C反對；2.你認為這種穿插講述對專業知識學習的影響是：A促進專業學習并增加興趣，B無關要緊，不影響什么，C耽擱時間，也沒什么意思；3.你認為長期這樣思想政治教育融入專業課教學的授課方式對你思想行為的影響？A能振奮精神、開闊專業思想境界或提高個人素養，B沒感覺，沒影響，C要學的太多了，力不從心，感覺前途渺茫。結果統計分析見表1、圖1。調查問卷的結果均表明，僅4%的學生持中立、不關注態度。0～1%的學生持反對態度，感覺學習壓力大。而約94%的學生對課程思政持肯定態度，表示歡迎。認為專業教學中插入思政元素既能提高專業興趣、開闊思路又能提升個人素養、振奮精神。大學生思想活躍、自由開放。正確的引導可使學生思想品德和主觀意識健康向上發展。而醫學專業課教師往往比思政課教師有更強的吸引力，其一言一行都能對學生產生超出專業課教學內容的道德示范。在免疫學課程教學的許多章節，都存在多種可以激發正能量，激勵認真學習，開啟學生探索精神的案例或小故事，包括有趣的歷史發現、人文故事、醫療事故、病例個案以及可誘導深入討論思考的問題等。結合當時的教學內容，每節課占用很短的時間就可以使學生深刻領悟專業理論知識，同時也激發其學習興趣，提高品德素養，培養學生人文關懷意識，使其世界觀、人生觀、價值觀在潛移默化中得到全面提升，讓醫學生成為有溫度的醫者[8]。

表1 2016級法醫專業免疫細胞章節思想政治教育問卷分析Tab.1 Questionnaire analysis on ideological and political education in immune cell chapter of forensic specialty in 2016

圖1 2016級法醫專業免疫細胞章節思想政治教育問卷分析Fig.1 Questionnaire analysis on ideological and political education in immune cell chapter of forensic specialty in 2016

課程思政有別于思想政治課程。課程思政是穿插思想政治教育內容于專業課教育。越是不著痕跡、自然隨性的引入思政元素，越容易被學生默許和接受，故而課程思政一定要水到渠成，不能有主觀故意說教的痕跡，也不適合占用過多的專業知識講授時間。如果課堂氛圍、教師或學生情志不適合插入思政元素，則寧可放棄也不宜強加。總之，不能為了思政而思政，也不應把專業課講成政治思想教育課或者聊故事、講笑話的課程。