右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對(duì)椎管內(nèi)麻醉術(shù)中睡眠影響的效果觀察

童美勉 陳小林 李崗

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廈門,361000)

目前，臨床在下腹盆腔肛門會(huì)陰下肢等手術(shù)中，多采用椎管內(nèi)麻醉方式，即將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔，使得相應(yīng)區(qū)段神經(jīng)根支配的區(qū)域被阻滯，麻醉效果顯著[1]。但椎管內(nèi)麻醉易因術(shù)中的牽拉不適，出現(xiàn)較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響術(shù)中睡眠，降低患者鎮(zhèn)靜效果，影響手術(shù)效果[2]。因此，為了使患者在更加舒適平穩(wěn)狀態(tài)中度過手術(shù)，通常臨床手術(shù)麻醉中，適當(dāng)靜脈使用輔助鎮(zhèn)靜藥物，以此來改善術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，促使手術(shù)順利完成。大量臨床證實(shí)，右美托咪定靜脈輔助鎮(zhèn)靜于椎管內(nèi)麻醉，可以改善術(shù)中睡眠、提高鎮(zhèn)靜效果，且使用推薦劑量不會(huì)對(duì)呼吸產(chǎn)生相應(yīng)的抑制作用[3]。本研究對(duì)我院收治的行椎管內(nèi)麻醉的患者100例作為研究對(duì)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年11月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的行椎管內(nèi)麻醉的患者100例作為研究對(duì)象，觀察并分析所有病例資料，根據(jù)入院時(shí)間先后順序，將100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中男29例，女21例，年齡55～72歲，平均年齡(63.15±10.26)歲；手術(shù)時(shí)間1～4 h，平均手術(shù)時(shí)間(2.31±1.05)h，體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.54±2.38)kg/m2；ASA分型：一級(jí)、二級(jí)分別31例、19例。觀察組中男30例,女20例，年齡56～71歲，平均年齡(63.00±10.06)歲；手術(shù)時(shí)間1～4 h，平均手術(shù)時(shí)間(2.05±1.00)h，體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.50±2.29)kg/m2；ASA分級(jí)：一級(jí)、二級(jí)分別32例、18例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)100例患者ASAJ-TT級(jí)；2)椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證者；3)無服用抗精神藥物與鎮(zhèn)靜藥物病史者；4)研究前患者與家屬均知情，并簽署麻醉知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)心律失常并發(fā)癥者；2)聽力障礙并發(fā)癥者；3)麻醉平面過高者；術(shù)前30 d內(nèi)服用過受體激動(dòng)劑與受體拮抗劑者；4)術(shù)中術(shù)血過多者；5)麻醉藥物禁忌證者；6)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；7)肝腎功能不全者；8)睡眠障礙排出9)；家屬不愿參與研究者。

1.4 治療方法 入室核對(duì)患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息后，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)包括：無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖等。建立外周靜脈通道輸液，麻醉前約半小時(shí)輸注8 mL/kg乳酸鈉林格氏液。2組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取左側(cè)臥位，L2～3或L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾穿刺成功，退出腰麻針見腦脊液流出，將重比重局麻藥液2.4～2.7 mL(1%羅哌卡因2 mL與10%葡萄糖溶液1 mL)注入蛛網(wǎng)膜下隙，退出腰麻針，再向頭側(cè)往硬膜外間隙置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，退針固定改平臥。根據(jù)麻醉平面消退情況，導(dǎo)管追加4～6 mL利多卡因，麻醉平面控制在T6～S5范圍。手中面罩吸氧。基于此，觀察組等麻醉起效后，靜脈泵注右美托咪定(4 μg/mL)，負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，在10 min內(nèi)泵完，之后保持0.3 μg(kg·h)維持劑量，直至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組則靜脈給予等劑量的氯化鈉溶液(0.9%)。在手術(shù)過程中，如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制等，及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施，即心動(dòng)過緩靜脈注射0.5 mL阿托品，低血壓靜脈注射5 mg麻黃堿；呼吸抑制過行人工輔助通氣，如不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，停止右美托咪定的輸注。術(shù)后，2組均采用PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中睡眠障礙發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分即針對(duì)切皮前、切皮時(shí)、牽拉腹膜時(shí)、牽拉內(nèi)臟時(shí)、術(shù)后拔管時(shí)的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)分，即采用Ramsay量表評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜，煩躁；2分可合作，安靜；3分為能聽從指令，嗜睡；4分為可喚醒，睡眠狀態(tài)；5分難以喚醒，反應(yīng)遲鈍，處于深睡眠狀態(tài)；6分喚之無應(yīng)答，處于深睡眠狀態(tài)[4]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 觀察組術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 術(shù)中睡眠障礙發(fā)生率比較 觀察組術(shù)中出現(xiàn)睡眠障礙者2例，術(shù)中睡眠障礙發(fā)生率4%；對(duì)照組術(shù)中出現(xiàn)睡眠障礙者9例，術(shù)中睡眠障礙發(fā)生率18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中睡眠障礙發(fā)生率比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組：心動(dòng)過慢3例、低血壓2例、高血壓心動(dòng)過速惡心嘔吐均無，煩躁不安無，不良反應(yīng)發(fā)生率8%；對(duì)照組：心動(dòng)過慢2例、心動(dòng)過速2例、低血壓3例、高血壓2例、惡心嘔吐6例，不良反應(yīng)發(fā)生率30%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

椎管內(nèi)麻醉屬于外科手術(shù)麻醉中最常用的一種麻醉方式，其可以使患者在足夠鎮(zhèn)痛條件下保持大腦清醒，方便醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中與患者交流與溝通，使醫(yī)護(hù)人員在第一時(shí)間內(nèi)了解患者主觀上的不適癥狀。特別是在老年患者手術(shù)治療中，因老年人各項(xiàng)機(jī)體功能與循環(huán)系統(tǒng)均會(huì)退化，再加上患者與家屬對(duì)手術(shù)認(rèn)知度缺乏，術(shù)中麻醉較長(zhǎng)會(huì)引起患者圍術(shù)期出現(xiàn)不良情緒，從而引起多種術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。臨床證實(shí)，在行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，術(shù)中睡眠是影響腦功能障礙的主要表現(xiàn)，同時(shí)也會(huì)影響術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，此癥狀的出現(xiàn)與環(huán)境因素、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物的使用有關(guān)，其會(huì)使血流動(dòng)和學(xué)不穩(wěn)定或是術(shù)后疲勞，同時(shí)術(shù)中障礙還會(huì)增加多種應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)手術(shù)的生理與心理均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。雖然椎管內(nèi)麻醉與全麻比較中樞抑制作用較少，但由于患者術(shù)中保留一定的意識(shí)，故心理刺激反而更大，術(shù)中睡眠障礙反而更多。因此，在開展椎管內(nèi)麻醉時(shí)，給予鎮(zhèn)靜輔助藥物干預(yù)，對(duì)預(yù)防與降低術(shù)中睡眠障礙具有重要作用。

目前，臨床最常用的鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定，且臨床應(yīng)用較為廣泛，且于術(shù)中注射一定劑量的右美托咪定，可以發(fā)揮抗鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，同時(shí)還可減輕氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象。右美托咪定是一種新型的高選擇性緊上腺素受體激動(dòng)藥，可以快速調(diào)節(jié)去甲腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)，維持自然非愉快速眼動(dòng)睡眠，全面改善腦皮質(zhì)過度覺醒水平，糾正機(jī)體紊亂的睡眠與覺醒通路，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與催眠效果，有效減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[6]。將其用于椎管內(nèi)麻醉，可以增加鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)中知曉率與應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)中睡眠障礙發(fā)生率[7]。此外，右美托咪定會(huì)抑制交感神經(jīng)的活性，雖會(huì)引起血壓下降或是心動(dòng)過緩，但其對(duì)呼吸沒有抑制作用，故安全性較高[8]。本次研究示：觀察組術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組術(shù)中睡眠障礙發(fā)生率4%低于對(duì)照組18%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率8%低于對(duì)照組30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對(duì)椎管內(nèi)麻醉術(shù)中睡眠影響較優(yōu)，值得臨床推廣應(yīng)用。