高海拔地區孕晚期女性睡眠情況研究

彭康康 劉鵬 郝麗娟

(青海紅十字醫院睡眠醫學科，西寧，810000)

青海地區不僅是一個經濟欠發達地區，也是高寒缺氧、多民族聚居地區，生態環境惡劣，即便是條件相對較好的西寧地區平均海拔也在2 290 m，接近高原病發生的海拔高度。人群中睡眠障礙的發病率很高[1]，就診率卻非常低[2]。而當前高原妊娠期女性的睡眠狀況、睡眠呼吸暫停的發生情況已成為高原睡眠醫學的研究熱點。Karacan[3]就曾對13名妊娠晚期女性進行了整夜的睡眠監測，發現N2期延長，快動眼睡眠(REM期)時間減少，微覺醒次數增多。Driver[4]研究發現妊娠晚期女性的N4期時長和REM期時長無明顯變化，他還提出慢波睡眠(SWS期)時長增加，睡眠結構紊亂。雖然這些研究中都共提出了妊娠晚期女性睡眠質量差，但是結果之間存在差異性，而且作者很少探討造成這一現象的真正原因。由于妊娠期婦女特殊的生理變化，妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS)的患病率較高。國外一項研究表明[5]，在孕晚期，OSAHS發病率會更高。隨著社會的發展，孕產婦保健，新生兒的生存率與死亡率已經成為國力的評價指標。而高海拔地區孕晚期女性睡眠結構以及孕產婦的OSAHS與產時并發癥、不良妊娠有無相關性是本研究的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2018年9月青海紅十字醫院婦產科常規入院準備臨產孕婦30例行PSG監測作為觀察組，同時隨機抽取該院體檢科體檢的育齡期非妊娠女性30例行PSG監測作為對照組，繼續選取2018年10月至2019年4月青海紅十字醫院婦產科常規入院準備臨產孕婦82例行CPC監測。收集到有效數據142例，年齡18～40歲；民族：漢族73例，回族24例，藏族31例，土族14例。將30例非妊娠女性PSG結果為對照組，30例妊娠期女性PSG結為觀察組；根據OSAHS的診斷標準將82例CPC數據根據AHI嚴重程度分為4組：正常組(AHI<5)、輕度OSAHS組(5≤AHI<15)、中度OSAHS組(1≤AHI≤30)、重度OSAHS(AHI>30)。

1.2 研究方法 使用飛利浦偉康睡眠監測Alice5監測系統，入院當晚床旁進行PSG監測，包括5通道肌電圖(除了單獨的下頜肌電和腿部肌電，另外包括2個單獨的EMG導聯用于記錄膈肌電或上肢肌電)、涵蓋完全的10～20電極系統腦電圖、眼電圖、心電圖、鼾聲、口鼻氣流、胸腹呼吸、血氧飽和度、腿動及體位等；使用南京豐生永康軟件科技責任有限公司的AECG-100ACPC監測系統，入院當晚床旁進行CPC監測，將電極貼于左鎖骨中線及三、四肋間。將PSG、CPC監測數據通過網絡上傳到公司總部后臺雙盲統一人工逐幀判圖分析得出結果，發回報告。

1.3 診斷標準 睡眠呼吸暫停綜合征診斷標準：2018年版《阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》作為診斷標準；足月產、早產、低體質量兒、巨大兒診斷標準：1)足月產：妊娠滿37周至不滿42周；2)早產：妊娠滿28周至不足37周；3)低體質量兒：新生兒出生時體質量低于2 500 g；4)巨大兒：新生兒出生時體質量大于4 000 g。

2 結果

2.1 一般資料分析 PSG監測數據以及CPC監測數據各組在年齡上差異無統計學意義(P>0.05)。見表1，2。

表1 非妊娠女性與妊娠晚期女性人口學資料比較(PSG)

表2 妊娠晚期女性各組人口學資料比較(CPC)

2.2 孕晚期女性睡眠結構分析 2組在N1/TST、N3/TST、WASO及SWS持續時間的差異，有統計學意義(P<0.05)。妊娠晚期女性N1期所占總睡眠時間(TST)比重、睡眠清醒時間(WASO)明顯增加，N3期所占TST比重、SWS持續時間顯著減少。2組在TST、REM/TST、N2/TST、TST/TIB、TST上持續時間上的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 非妊娠女性與妊娠晚期女性睡眠結構指標比較

2組之間微覺醒指數的差異有統計學意義(P<0.05)。妊娠晚期女性的微覺醒指數明顯高于非妊娠期女性，說明妊娠晚期女性夜間微覺醒發生更頻繁。見表4。

表4 妊娠晚期女性與非妊娠女性微覺醒指數比較(PSG)

2.3 高海拔地區女性OSAHS發病率分析 高海拔地區非妊娠女性OSAHS發生率為36.67%，明顯高于其他報道；而孕晚期女性的OSAHS發生率為90%，比非妊娠女性更高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2，3。

2.4 孕晚期女性睡眠相關分析 CPC監測數據4組中AHI、孕期體質量增加、孕期BMI增加、腫瘤壞死因子、熟睡時間、淺睡時間、睡眠效率、孕時收縮壓、孕時舒張壓差異較大，且均差異有統計學意義(P<0.05)。4組中隨著OSAHS嚴重程度的增加，孕期體質量增加、孕期BMI增加的均值逐漸升高(P<0.05)，重度OSAHS組的指標明顯高于其他組(P<0.05)，而睡熟時間逐漸減少，重度OSAHS組的指標明顯低于其他組(P<0.05)。見表6。

表5 非妊娠女性與妊娠晚期女性睡眠呼吸障礙嚴重程度分布比較

表6 4組的一般資料以及睡眠情況的比較(CPC)

表7 4組妊娠期并發癥、不良妊娠的發生以及分娩方式的比較(CPC)

2.5 孕晚期女性妊娠期并發癥情況分析 孕晚期女性CPC數據中正常組、輕度OSAHS、中度OSAHS、重度OSAHS組妊娠期高血壓的發病率分別為：9.1%、8.3%、3.6%、50%，重度OSAHS妊娠期高血壓的發生率明顯高于其他組，且各組差異有統計學意義(P<0.01)；4組妊娠期子癇的發病率分別為：0%、8.3%、0%、25%，重度OSAHS妊娠期子癇的發生率明顯高于其他組，且各組差異有統計學意義(P<0.01)；4組妊娠期糖尿病的發病率分別為：9.1%、16.7%、14.3%、75%，重度OSAHS妊娠期糖尿病的發生率明顯高于其他組，且各組差異有統計學意義(P<0.01)；4組低體質量出生兒的發生率分別為：0%、4.2%、17.9%、37.5%，重度OSAHS低體質量出生兒的發生率明顯高于其他組，且各組差異有統計學意義(P<0.01)。見表7。

2.6 AHI與各項指標間的相關性分析 孕晚期女性CPC數據中AHI與孕期體質量增加成正相關(r=0.74，P<0.01)，AHI與孕期BMI增加成正相關(r=0.86，P<0.01)，AHI與孕時收縮壓成正相關(r=0.35，P<0.05)，AHI與孕時舒張壓成正相關(r=0.32，P<0.05)；AHI與睡熟時間成負相關(r=-0.38，P<0.01)，AHI與淺熟時間成正相關(r=0.73，P<0.01)。見表8。

表8 AHI與一般資料、睡眠情況相關性(CPC)

2.7 孕期BMI增加與各項指標間的相關性分析 孕晚期女性CPC數據中孕期BMI增長與各項指標的相關性分析顯示：孕期BMI增長與睡熟時間成負相關(r=-0.33，P<0.01)，孕期BMI增長與淺熟時間成正相關(r=0.71，P<0.01)。見表9。

表9 孕期BMI增加與一般資料、睡眠情況相關性(CPC)

3 討論

3.1 孕晚期睡眠結構 用PSG監測妊娠晚期女性的TST時，TST較非妊娠女性少，雖然此差異無統計學意義。但是這和Lee[6]的研究結果是一致的。Lee甚至做了更詳細的解釋說明：孕婦的TST是呈波動性改變的。隨著孕程發展，TST先上升后逐漸下降至6.9 h。和非妊娠期的女性比較，TST減少約30 min。孕晚期女性的整個睡眠過程中伴有N1/TST增加及N3/TST減少，這是因微覺醒頻繁導致的。

對于REM期的變化，相關文獻記載較多。Lee[6]的研究結果顯示，妊娠晚期女性均伴有REM期的減少，且具有明顯的差異性。高海拔地區會影響當地居民的睡眠結構。Ravi[7]分別對海拔400 m、2 000 m及3 200 m的居民的睡眠質量進行調查，用匹茲堡睡眠質量量表評分以后，結果顯示：海拔越高的地方，居民量表得分越高即睡眠質量越差。同樣，Szymczak[8]和Thakur[9]都以不同的方式證明了，居住在高海拔地區的人REM期時間明顯減少。然而Koziei[10]在海拔3 200 m的地區做的研究未發現TST、REM期和NREM期及睡眠效率與在低海拔地區有顯著差異。Koziei的研究對象是9名正常的年輕人，常年居住在低海拔地區而非高海拔地區，試驗結果無法直觀的展示高海拔地區常住居民的睡眠結構。筆者認為，此次研究中，西寧市內2組成員并未表現出無論是REM期在TST中所占比重或是REM期總時長這兩方的差異性，是由于生活在高海拔地區的人本身REM期就處于一個較低水平。

慢波睡眠SWS時長在妊娠晚期女性和非妊娠女性之間也存在差異性，妊娠晚期的女性慢波睡眠的時長明顯減少。對于慢波睡眠的變化睡眠醫學界也爭論了許久關于SWS時間到底是增加、減少或無明顯改變。比較早的發現是由Driver和Shapiro[11]提出的，1992年他們在睡眠實驗室長期觀察了5例孕婦在不同妊娠周的睡眠結構改變，發現妊娠晚期SWS時間延長。他們認為，SWS的增加可能是對妊娠期間發生的生理、代謝和激素需求的一種補償性和恢復性反應。隨后，Brunner[12]等人同樣是對幾名孕婦進行了采訪及PSG檢測，結論迥然不同，SWS時間反而是隨妊娠程進展而減少。Hertz[13]的研究結果則和S及B都不同，他的結果展示SWS的變化無明顯差異。Driver、Brunner和Hertz的研究中，樣本量都不大，雖然Hertz選取了12例孕婦和10例非妊娠期女性，Driver和Brunner的樣本量不足10例，小樣本量導致3次研究成果都不同。此次研究的結果顯示SWS期的時長實際是減少了的。結合微覺醒的變化和增高的WASO，筆者認為SWS的減少是由于頻繁發生的微覺醒導致的睡眠碎片化，由于睡眠結構頻繁被打亂，妊娠女性很難進入深睡眠，因而她們SWS期減少。

3.2 孕晚期OSAHS發病率 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和妊娠雖然分別是2個具有不斷發展生理基礎的動態過程，兩者相互影響，甚至造成不良后果。我國成人睡眠呼吸暫停患病率為3.5%～4.6%[14]，其表現為患者睡眠時打鼾、呼吸暫停，日間頭暈、頭痛、疲勞、記憶力減退等現象[15]。Fung AM認為，妊娠本身即為OSASH的高危因素之一[16]。妊娠早期、晚期OSAHS患病率分別為10.5%、26.7%，高于非妊娠期育齡女性的患病率[17]。同時Facco FL的一項前瞻性研究也顯示，3 702例孕婦在妊娠不同時期接受家庭式睡眠測監測，發現更多女性在妊娠晚期的AHI≥5 h[5]。本研究中30例非妊娠女性OSAHS發生率為36.67%明顯高于上述報道，而30例孕晚期女性OSAHS發生率高達90%，可能與樣本量過小有關；后期82例孕晚期女性OSAHS發生率為73%，低于前一組研究90%的發生率，但足以說明OSAHS的發生率顯著較高。中、重度OSAHS的發生率為63%，這明顯高于其研究結果，是否是由于高原環境的影響還需進一步研究。

3.3 孕晚期OSAHS與妊娠并發癥 孕晚期OSAHS發病率的增高是否會影響妊娠期并發癥的發病率。青海紅十字醫院婦產收治的孕婦中，并發癥的發病率95%，妊高癥的發病率為12%，剖宮產的發生率為32%～46%，而本研究中妊高癥的發病率為11%，剖宮產率為46%，符合我院妊娠的總體樣本并發癥的發生情況，所以本組資料有一定代表性。所近年來，越來越多的研究發現OSAHS對妊娠并發癥以及不良妊娠有重要的影響，患有OSAHS的妊娠女性易發生妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、低氧血癥、高碳酸血癥、心律失常、胎兒生長受限、早產、胎死宮內等妊娠期間并發癥[18-20]。本研究中，患有OSAHS的孕婦妊高癥、妊娠期子癇、妊娠期糖尿病的發病率明顯高于正常孕婦，且重度OSAHS組中這些并發癥發病率明顯高于其他組，這正好與O′Brien LM在一項對1 673例女性進行的前瞻性研究中[21]，發現妊娠期OSAHS與妊娠期高血壓以及先兆子癇具有相關性的結論一致。Bourjeily G研究認為妊娠期高血壓可能是由于OSAHS的間歇性低氧血癥引起內皮功能障礙導致的[22]。關于妊娠期糖尿病已有研究顯示OSAHS是妊娠期糖尿病發病的相關危險因素[23-25]，證實了本研究結果。

3.4 孕晚期OSAHS與不良妊娠 同時本研究提示，患有OSAHS的孕婦剖宮產、低體質量出生兒的發病率明顯高于正常孕婦，且重度OSAHS組中的發病率明顯高于其他組。Roush SF、Louis J研究證明了妊娠期OSAHS與剖宮產的發生率以及低體質量出生兒具有相關性[26-27]。

3.5 孕晚期OSAHS與體質量增加 本研究中，隨著OSAHS嚴重程度的增加孕期體質量增加、孕期BMI增加呈上升趨勢，而孕晚期OSAHS的嚴重程度與孕前體質量無關。

3.6 孕晚期OSAHS與孕晚期血壓 本組研究中孕晚期OSAHS嚴重程度與孕晚期收縮壓以及舒張壓有關，并隨著OSAHS嚴重程度增加兩者呈上升趨勢，提示AHI與孕晚期血壓成正相關，而Pamidi等[28]進行了文獻的薈萃分析，認為孕婦發生OSAS與妊娠期高血壓疾病具有顯著相關性，但其未說明AHI與血壓的具體關系。

3.7 孕晚期OSAHS與睡眠結構 本研究中，OSAHS的病情嚴重程度與淺熟時間成正相關，與睡熟時間成負相關。孕晚期女性OSAHS程度越重，深睡眠時間越少，淺睡眠時間越多，盡管其深睡眠減少，但其睡眠效率卻增高，可能與OSAHS程度越重，其嗜睡情況越重有關，睡眠時間也在延長，該指標提示的睡眠效率也在增加，提示睡眠質量實際上是在下降。

4 總結

本研究中，妊娠晚期的女性由于微覺醒發生頻繁導致嚴重的睡眠片段化，且因此代表N1期所占比重加重，N3期占比減小。由于高海拔地區對睡眠的影響，妊娠期女性REM期并無明顯變化。此次研究中在妊娠期女性中SWS期表現出時間縮短的趨勢。而孕晚期OSAHS患者AHI與孕期體質量增加成、孕期BMI增加成正相關，提示我們孕期體質量及BMI增加可能影響孕婦睡眠，于是對孕期BMI增加與其他指標進行相關性分析得出，孕期BMI增長與孕時血壓成正相關，但是BMI增長到底是如何影響血壓的具體情況還有待我們進一步分析。孕期BMI增長與淺熟時間成正相關，與睡熟時間成負相關，由于孕期BMI的增長影響到AHI，影響到OSAHS的嚴重程度，所以會影響到孕婦的睡眠。這一點提示我們孕期BMI的增長會影響的孕晚期孕婦的睡眠以及妊娠期并發癥的發生，提示我們孕期保健要注意控制孕期體質量的增長。

本研究中，還發現腫瘤壞死因子、AHI與孕期BMI增長呈正相關，提示我們腫瘤壞死因子、孕前BMI增長也可能是孕晚期OSAHS發生、發展的一個影響因素，其應是孕婦保健中的一項監測指標，但是本研究中樣本量有限，其具體是否是一個影響因素還有待進一步研究分析。綜上所述，在高海拔地區孕晚期女性OSAHS者中，妊娠期并發癥的發生率更高，關注孕晚期女性睡眠情況將有助于早期發現妊娠期并發癥，及時預防不良妊娠的發生。