椎體后凸成形術(shù)結(jié)合體位復(fù)位治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折14例分析

莊胤，孫振中，宋升，杜世浩，李淵

(無錫市第九人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 無錫 214000)

骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性疾病，隨著老年人口的增加，骨質(zhì)疏松性椎體骨折患病率逐步增高。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為一種行之有效的微創(chuàng)治療方法已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折被認(rèn)為是椎體后凸成形術(shù)的相對(duì)禁忌證[1]。老年患者基礎(chǔ)疾病多，臥床行保守治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，開放手術(shù)創(chuàng)傷大且內(nèi)固定失敗率高。我科自2017年2月至2018年4月采用PKP術(shù)結(jié)合體位復(fù)位治療無神經(jīng)癥狀的老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折14例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

本組14例患者共14節(jié)椎體發(fā)生爆裂性骨折，涉及范圍T12-L4，男4例，女10例，年齡62～85歲，平均72.9歲。致傷原因：9例行走摔倒，2例騎車摔倒，1例搬重物，2例從1米高處墜落，均表現(xiàn)為腰背部疼痛，均無脊髓或者神經(jīng)根受損的癥狀或者體征。入院后所有患者均行胸腰椎正側(cè)位X片、CT以及MRI檢查，評(píng)估是否為新鮮骨折以及椎體后壁的完整性。14例患者經(jīng)MRI證實(shí)均為新鮮骨折，CT提示骨折均涉及中柱，伴有椎體后壁破壞，突入椎管骨塊無反轉(zhuǎn)、游離，常規(guī)予以傷椎水平墊薄軟枕初步復(fù)位。術(shù)前通過雙能X線行骨密度檢查，骨密度平均為0.632 g/cm2，T值范圍-2.5～-4.3，提示本組患者均有不同程度骨質(zhì)疏松。

入組標(biāo)準(zhǔn)：X片及CT提示椎體爆裂性骨折，椎體前中柱破壞，后柱完好，椎體后壁不完整，不伴有神經(jīng)癥狀；MRI的脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號(hào)，提示椎體為新鮮骨折；骨密度檢查均證實(shí)存在不同程度的骨質(zhì)疏松；排除轉(zhuǎn)移性腫瘤等引起的病理性骨折；隨訪資料完整。

1.2 體位復(fù)位與手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，所有患者均采用全麻，麻醉滿意后患者取俯臥位，墊高雙肩部、胸部及髂前上棘使腹部懸空，脊柱呈過伸位，C臂X線機(jī)定位傷椎，以傷椎棘突為中心，用手掌適度下壓，C臂X線機(jī)監(jiān)視，通過C臂X線側(cè)位片觀察傷椎高度及脊柱后凸角恢復(fù)情況，體位復(fù)位完成后，調(diào)整C型臂X線機(jī)的角度使傷椎在正位片上為上下終板呈一線影、雙側(cè)椎弓根清晰且棘突居中；側(cè)位片上為上下終板呈一線影。

在C臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)下行雙側(cè)椎弓根穿刺，正位透視于椎弓根外上緣進(jìn)針，左側(cè)10：00點(diǎn)位置，右側(cè)2：00位置，由外上向內(nèi)下指向下一椎體的對(duì)側(cè)椎弓根，鉆入穿刺針至椎弓根影的中線處，側(cè)位透視如針尖位于椎弓根1/2處，提示進(jìn)針正確，繼續(xù)進(jìn)針，反復(fù)透視，直至穿刺針到達(dá)椎體后緣前方約3 mm處，依次放入導(dǎo)針、工作套管建立工作通道，經(jīng)工作套管導(dǎo)入球囊，使其位于椎體前3/4處，連接壓力注射裝置，注入碘海醇，擴(kuò)張球囊，每注射0.5 mL透視1次，觀察球囊擴(kuò)張情況及椎體復(fù)位情況。采用單側(cè)球囊依次擴(kuò)張，復(fù)位滿意后常規(guī)在注入骨水泥前用明膠海綿封堵，隨后注入拉絲后期或者團(tuán)狀早期的骨水泥，每注射0.25 mL透視1次，當(dāng)骨水泥近椎體后緣1/4時(shí)停止注入，全程監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 手術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息為主，24 h后在腰圍保護(hù)下下地行走；術(shù)后口服鈣爾奇D、骨化三醇，1個(gè)月后加用利塞磷酸抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后常規(guī)復(fù)查傷椎X片及CT，隨訪時(shí)復(fù)查X片；根據(jù)傷椎側(cè)位X片測(cè)量椎體前緣、中部高度，脊柱后凸Cobb角。

1.4 觀察指標(biāo)

① 疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評(píng)分 (visual analog score，VAS)，0分為無痛，10分為劇痛； ② 日常生活功能：采用Oswsetry功能障礙指數(shù) (Oswsetry disability index，ODI)，由疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)方面的問題組成，每個(gè)問題0～5分，ODI=實(shí)際得分/(5×回答問題數(shù))×100%，越高表明功能障礙越嚴(yán)重； ③ 傷椎前緣及中部高度：以傷椎高度與上下鄰椎高度均值的百分比來表達(dá)(骨折椎體高度/臨近椎體高度的平均值×100%)； ④ 脊柱后凸Cobb角：脊柱側(cè)位X片上，傷椎上一椎體上終板與下一椎體下終板的夾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組14例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～100 min，出血量較少，骨水泥用量為4～6 mL，平均4.6 mL,1例L3骨折出現(xiàn)上位椎間隙漏、1例L1骨折出現(xiàn)椎管內(nèi)漏，均未出現(xiàn)臨床癥狀及體征；患者平均住院1周，未出現(xiàn)感染、肺栓塞等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪9～23個(gè)月，平均15.2個(gè)月。圖1為1例80歲女性L1爆裂性骨折患者行PKP手術(shù)前后的影像資料。

A：術(shù)前X線側(cè)位片，示L1椎體楔形變；B：術(shù)前MRI，示L1椎體新鮮骨折；C：術(shù)前矢狀位CT，示L1椎體爆裂性骨折，骨塊突入椎管；D：術(shù)后X線側(cè)位片，示L1椎體骨水泥填充滿意，無滲漏；E：術(shù)后矢狀位CT，示椎管內(nèi)無滲漏、突出骨塊較術(shù)前復(fù)位

圖1 1例L1爆裂性骨折患者行PKP手術(shù)前后的影像學(xué)資料

2.2 PKP術(shù)后疼痛程度的變化及日常活動(dòng)的改善

術(shù)后患處疼痛緩解明顯，術(shù)后及末次隨訪的VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(t值分別為12.985、12.614，P均<0.01)，而末次隨訪與術(shù)后VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.748，P=0.468)。術(shù)后ODI為(33.7±4.5)%，較術(shù)前[(66.7±6.5)%]明顯降低(t=6.015，P<0.01)，末次隨訪維持在(34.8±3.8)%，與術(shù)后無明顯差異(t=0.478，P>0.05)。見表1。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分(分)8.4±0.92.5±0.8?2.8±0.7?ODI(%)66.7±6.533.7±4.5?34.8±3.8?

*：P<0.01，與術(shù)前相比

2.3 PKD術(shù)后椎體高度及Cobb角變化

術(shù)后椎體前緣、中部高度與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.936、2.362，P均<0.05)；術(shù)后脊柱后凸Cobb角較術(shù)前明顯降低(t=2.842，P<0.05)，末次隨訪Cobb角無明顯丟失(t=1.202，P>0.05)。見表2。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后末次隨訪傷椎前緣高度(%)65.5±13.479.2±12.1?78.6±12.3?傷椎中部高度(%)68.8±14.582.1±12.5?80.9±13.6?后凸Cobb角(度)19.7±8.89.8±7.1?10.6±7.3?

*：P<0.05，與術(shù)前相比

3 討論

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)生逐年增加[2-3]；保守治療周期長(zhǎng)，增加老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，引起惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4-6]。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療目的是迅速止痛、早期功能鍛煉，PKP術(shù)因其微創(chuàng)、快速止痛以及早期恢復(fù)活動(dòng)的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]，尤其是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。

骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折之所以成為PKP術(shù)的相對(duì)禁忌證，在于其骨水泥滲漏率高、且球囊擴(kuò)張易導(dǎo)致后壁骨塊后移致神經(jīng)脊髓并發(fā)癥[1，9]；近年來，部分學(xué)者通過采用PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折[10]，取得滿意的療效。而經(jīng)臨床研究證實(shí)[11]，體位復(fù)位可明顯緩解脊柱骨折疼痛、糾正后凸畸形，所以我們嘗試應(yīng)用PKP術(shù)結(jié)合體位復(fù)位選擇性治療骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折患者，取得了較好的臨床效果。該治療方案具有可行性，因?yàn)椋?① 此類患者雖為爆裂性骨折，但因骨質(zhì)疏松，所受暴力常輕微，前后縱韌帶一般完整，存在體位復(fù)位的解剖基礎(chǔ)。② 體位復(fù)位通過緊張前后縱韌帶及椎體周圍軟組織，一方面部分恢復(fù)椎體高度，促進(jìn)骨塊回納、縮小后壁骨折裂隙，阻止骨水泥滲漏；另一方面增加傷椎上下終板間骨折塊間隙，緩解了球囊擴(kuò)張的壓力，減少球囊破裂的概率。③ 術(shù)中的球囊擴(kuò)張進(jìn)一步恢復(fù)傷椎高度的同時(shí)，在傷椎體內(nèi)形成一相對(duì)密閉的腔隙，減少了骨水泥滲漏的發(fā)生率。④ 拉絲后期或者團(tuán)狀早期骨水泥流動(dòng)性差、可控性好，灌注過程行C臂X線機(jī)監(jiān)護(hù)，當(dāng)骨水泥達(dá)到椎體后壁1/4時(shí)停止灌注，可增加手術(shù)安全性。⑤ 對(duì)于爆裂性骨折，無論是保守治療或者手術(shù)，無論是否存在骨質(zhì)疏松，均存在椎管重建現(xiàn)象，治療可不必過分追求占位骨塊的復(fù)位[12-13]，增加了可操作性。

PKP術(shù)已在國(guó)內(nèi)廣泛開展，在將PKP術(shù)結(jié)合體位復(fù)位治療骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折時(shí)，我們認(rèn)為需注意： ① 術(shù)前常規(guī)行傷椎CT檢查，椎管內(nèi)骨塊無游離或翻轉(zhuǎn)則判斷后縱韌帶完整，入院后即讓患者平臥硬床，骨折部位加墊后伸，初步復(fù)位。② 對(duì)于自身?xiàng)l件允許的患者，采用全身麻醉。全麻后患者肌肉松弛，通過俯臥位過伸體位復(fù)位法，絕大部分可取得良好復(fù)位，鑒于患者的骨質(zhì)疏松，甚至部分患者完全看不見骨折征象；同時(shí)，體位復(fù)位力度要適中，避免醫(yī)源性骨折。③ 本組所有患者均行雙側(cè)椎弓根穿刺，減少單側(cè)骨水泥注入量，提高了安全性。④ 球囊放置于傷椎前中部，減少了對(duì)椎體后壁骨塊的擠壓；另外，球囊為軟性擴(kuò)張，拔除導(dǎo)芯后由于低壓性趨向出現(xiàn)不規(guī)則擴(kuò)張，該特性有可能將后壁骨塊擠入椎管而造成神經(jīng)損傷，因此我們建議保持導(dǎo)芯的可控?cái)U(kuò)張。⑤ 建議在拉絲后期或者團(tuán)狀早期灌注骨水泥，該時(shí)期的骨水泥流注性差、可控性好，但無需過度追求椎體內(nèi)骨水泥填充體積；既往研究表明骨水泥量與止痛效果并無關(guān)聯(lián)[14-18]。⑥ 術(shù)者需具有經(jīng)皮椎弓根穿刺的經(jīng)驗(yàn)，并有即刻開放手術(shù)的準(zhǔn)備與能力。

綜上所述，應(yīng)用PKP術(shù)結(jié)合體位復(fù)位治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折，可有效緩解疼痛、改善生活質(zhì)量，且能恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形；雖有少許病例出現(xiàn)骨水泥滲漏，但并無臨床癥狀的發(fā)生。