探索健康公平性之建立藥品價格談判機制的思考

齊憶虹

·工作探討·

探索健康公平性之建立藥品價格談判機制的思考

齊憶虹

上海市健康促進中心，上海，200032。

我國對藥品價格談判機制的構建處于探索階段，藥品費用高成為主要的就醫難的表現之一，影響公民的健康公平性。本文在可行性分析的基礎上，從藥品的分類標準、談判定價模式以及后續保障，探索構建我國醫保藥品價格談判機制，以期實現談判機制可持續運作，優化藥品費用的控制。

醫保藥品；價格談判機制；可持續性

2017年10月，十九大報告中正式提出“健康中國”戰略，健康是公民的一項基本權利，是經濟發展和社會進步的根本目標[1]。藥品作為一種維護和改善公眾健康水平的重要物質，其可獲得性和可支付性對實現公民的健康公平性發揮著至關重要的作用。根據世界銀行的一份報告，我國藥品費用占全部衛生支出費用的52%，這一比例在大多數國家僅有15%~40%[2]。過高的醫藥費用對醫療保險基金的安全穩定運行也產生隱患。本文探索構建醫保藥品談判機制，從藥品的分類標準、談判定價模式以及后續保障著手，以期實現談判機制可持續發展，優化藥品費用控制。

1 研究建立藥品價格談判機制的現實意義

1.1 醫保部門是談判組織的最佳選擇

我國的藥品談判制度是建立在醫療保障制度之下的，醫療保險制度（以下簡稱“醫保”）中引入藥品談判機制是一種具有中國特色的探索。2013年，中國衛生統計提要報告顯示，當年我國公立醫院的藥費占總醫藥費比重達42%，相比2013年世界經合組織國家（OECD）的平均水平，僅為16.6%[3]。在藥品供應方面，為了實現醫保基金的可持續運營，藥品價格的控制成為醫保部門的必然要求。隨著我國基本醫療保險的全面覆蓋，覆蓋人群的增加使得醫保部門采取大宗采購的行為成為可能。市場結構對企業之間的價格協調行為有很大程度的影響。一般而言，集中度越高的市場上企業之間的價格協調就越容易實現，越容易產生價格合謀，從而具有更強的砍價能力。作為醫藥服務主要的付費方，醫保部門代表患者的利益。在藥品價格談判機制中，醫保部門是談判組織的最佳人選，是實現患者、醫院和企業利益均衡的關鍵點[4]。

1.2 政府擴大對藥品價格調控范圍

各國已建立多種藥品價格談判形勢，普遍重視藥品對于提高國民健康福利的重要作用，通過各種政策和管理機制直接或間接對藥品價格進行干預，提高藥品的可支付性。日本對納入醫療保險目錄的所有藥品制定零售價格，大約有1.4萬~1.5萬種，極少部分未納入管控[5]。德國對市場流通的95%處方藥實行政府定價[6]。即使是實行自由價格制度的美國，在商業保險對多數社會成員提供醫療保障的情況下，醫療保險組織與藥品生產流通企業通過談判或集中采購制定藥品價格，并通過制訂《藥品報銷目錄》、強制使用仿制藥和實施單病種定額付費制度等方式對藥品價格施加影響[7]。

我國藥品價格管理實行宏觀調控與市場調節相結合的基本原則。列入國家發展改革委員會定價范圍的藥品包括：醫療保險目錄內的藥品、其他一些限制性生產的藥品（如麻醉藥品、一類精神藥品等）。目前，在我國市場流通的藥品中，列入政府定價和政府指導價范圍內的藥品約占市場流通品種數量的20%，占市場銷售額的50%~60%[8]。由企業自主定價的品種約占市場流通藥品品種數量的80%。當前“醫藥不分，以藥養醫”體制的仍然存在，醫療機構更青睞于使用高價藥，從而推動這部分未受管控的藥品價格迅速上漲。醫保部門應盡可能多參與藥品價格談判，可以擴大醫療保險目錄范圍內的藥品，加強價格管控。

1.3 我國構建醫保藥品價格談判機制的經驗探索

我國針對藥品價格談判先后開展了兩輪談判。第一批次是由原國家衛計委等16個部門組建，重點圍繞面向國內調價空間較大的專利藥和獨家藥打開切口。第二批次，考慮到調價后更好的醫保部門銜接，由醫保部門牽頭，開展對藥品的分類評估和調價。

國家先后出臺多項藥品價格政策，2015年初，國務院辦公廳印發《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，提出對部分獨家生產藥品、專利藥品建立公開透明、多方參與的藥品價格談判機制。2017年起，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）出臺，同年4月，國家人社部提出擬將 44個品種納入2017 年國家基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄談判范圍。短短5個月時間內，36個藥品談判成功，成功率達到 81.8%。談判后的藥價與2016年平均零售價相比平均降幅達到44%，最大降幅達到70%[9]。

我國醫保藥品價格談判探索取得初步進展，但仍存在一系列不容忽視的弊端。其一，藥品談判價格存在追求過低的傾向；其二，在談判的后續保障和風險管控上還有待進一步加強。

2 醫保藥品談判機制的框架設計

2.1 藥品價格談判的主體和內容

醫保藥品的價格談判可以看作是一場博弈的過程。對信息不對稱導致博弈雙方采取的策略也不同，信息占有較多的一方傾向于采取更為冒險的行動，而信息占有較少的一方則采取保守的策略。藥品談判中涉及的利益相關者有企業、醫院、政府和患者。醫藥企業希望在談判中，通過一定的讓利，從市場份額的增加中獲取更多的營利機會。醫保部門則更加關注藥物經濟學涉及的藥品的安全性、有效性和經濟性等問題，希望能夠采購廉價高效的藥物。隨著醫療費用補償機制的改變，醫藥分家政策的落實，醫院會更多地考慮患者的疾病負擔，低價高效藥是提高醫院服務質量的重要保證。

在此過程中醫保部門通過調查、審計等手段獲取足夠的藥品定價信息，則兩者間的博弈轉為完全對稱信息下的動態博弈過程，最終尋求到一個雙方接受的價格。另一方面，對于醫保部門，在信息缺失的情況下，過低的價格容易使藥品提供商產生虛報價格的道德風險，過高的報價又會使優質的供應商退出談判。因此，建立價格談判機制的第一要務必須是提高談判藥品定的價科學性。

2.1.1 明確價格談判的藥品范圍。

在我國基本醫療保險制度對藥品價格和醫師處方行為，尚無法發揮有效制約作用的情況。在“以藥養醫”的狀況沒有徹底改變之前，僅僅對納入基本醫療保險目錄中的少部分藥品進行干預，仍無法有效地控制藥品費用支出、提高藥品的可支付性。因此，本研究建議擴大藥品定價范圍，將已上市的常用藥、特效藥、專利藥、均納入談判的范圍。醫保部門也可以根據一定時期內不同藥品使用及報銷的比例，確定一個藥品談判范圍。

2.1.2 嚴格藥品分類標準

藥品分類是藥品價格談判的核心，也是雙方博弈的基礎。為此，各國都在藥品價格談判之前，對于準入的藥品進行嚴格的細分，從臨床療效、創新程度、成本效益評估等方面，充分考慮醫保基金和企業的盈利空間。我們可以借鑒澳大利亞的藥品福利計劃（PBS），對藥品分類和定價的模式，結合我們的實際情況，構建藥品分類標準。目前，PBS 已經目錄囊括了澳大利亞 90%以上藥品市場，新藥如若未納入，即便可以自由定價，也會因無法報銷而喪失藥品市場[10]。

PBS由衛生和老齡部（DHA）、藥品保險咨詢委員會（PBAC），以及藥品福利定價局（PBPA）組成。PBPA 對于藥品的分類通過臨床價值或成本效益評估、同類替代藥品的售價、同一ATC 組（解剖學治療分組）中其他藥品的售價、由廠商提供的藥品成本、處方量、經濟規模、其他國家的價格等因素進行分類和參考[11]。

結合我國的實際情況對藥品按設想按三個層級標準進行分類。第Ⅰ層級為活性成分相同的藥品；第Ⅱ層級為具有類似藥理作用和治療效果或具有類似化學結構的藥品；第Ⅲ層級為具有同等治療效果的藥品（特別是合劑）[12]。

2.1.3 強調藥品成本調查

目前，我國雖然有藥品相關的成本調查和核算，但實際操作的有效性仍有待提高，藥價虛高的問題一定程度上也是由于藥品成本數據不確切所造成的。醫保部門進行藥品價格談判必須準確獲取藥品的社會平均成本數據，從源頭上避免虛高定價。建議可以聯合價格主管部門進行成本調查，并委托專業的會計師事務所對制藥企業進行審計，并出具審計報告。藥品定價實行專家報告制度，由有關專家從藥理、藥效、臨床和藥物經濟學的角度對藥品進行評價，結合藥品的成本，提出價格建議。

2.2 談判決定藥品價格

建議醫保部門會同價格主管部門、衛生行政部門、社保部門等多個相關部門，參考澳大利亞的模式，構建專家聯合的定價機構“藥品價格談判委員會”。委員會事先根據各定點醫院及零售藥店申報的采購配額，確定購買的總量，并與藥品提供商談判，確定一定時期內的藥品價格。正式的價格談判還可以有一個預談判過程。雙方就藥品的供求以及醫藥市場各類藥品的價格走勢交流看法，進行充分的討論。在彼此的觀點經過廣泛論證、談判立場得到充分闡述之后，進入正式議價階段。

“藥品價格談判委員會”提出經過測算的藥品定價，藥品提供商則再對此提出新的價格調整，最終雙方達成一致的價格并進行藥品的生產銷售，同時藥品提供商所能提供的藥品總量滿足此次談判所需的采購配額量時談判結束，這一價格為協議價格。價格達成一致后，由“委員會”與最終同意此價格的藥品提供商簽訂采購協議。

2.3 醫保藥品談判機制的后續保障

各定點醫院及藥店根據價格談判確定的協議價格和配額直接向藥品提供商訂購。后續的物流配送服務由藥品流通企業承擔，在協議價格上增加一個確定的流通費率。也可以用招標的形式委托有資質的現代物流企業承擔。

在一輪價格談判結束后，還應該監督藥品提供商及醫療機構對協議價格的執行情況，醫保部門監督和規范醫療機構的藥品使用，提供后續保障，減少不規范用藥。同時，也對各類藥品的使用和價格情況進行跟蹤，為下一輪價格談判提供依據。

3 保障醫保藥品價格談判機制正常運轉的幾點設想

3.1 醫保藥品價格談判的協調機制

醫保藥品價格談判的協調運轉需要做到談判準備階段明確權責、談判進行階段理性協調各方利益、談判后續階段順利對接。本研究建議藥品價格談判機構應由各相關部委牽頭，由國務院副總理擔任聯席會議召集人，由國家衛健委和人社部聯合，確保談判工作的順利推進。

由于藥品價格談判使得醫療機構與藥品采購價格相對分開，醫療機構從中獲取的藥品回扣相對減少。一些醫療機構因此可能會抵制藥品價格談判的運行，或者減少申報的藥品采購配額。因此，保障醫保藥品談判機制正常運行需要強有力的政策保證和支持。

3.2 建立醫保藥品價格談判的可持續支付政策

醫保部門應該積極探索不同的醫療保險報銷方式，優化價格談判的支付政策。例如，針對前文提到的參考價格，醫保部門只按照同類藥品的參考價格報銷藥費，超出部分由患者自付，不足的按照實際發生報銷。制定不同藥品的報銷比例，同樣化學成分、療效類似的藥物，價格高的報銷比例低，價格低的報銷比例高。實行醫療費用總額控制的制度，或者探索單病種定額付費（DRGs）制度，避免患者使用超過所需的醫療服務，同時也抑制了醫生使用昂貴藥品的道德風險[13]。

3.3 逐漸實現“醫藥分開”體制，促進談判效益發揮

應當組織臨床醫學、藥學、醫療保險、衛生經濟學等領域的專家，組建藥品價值評價機構，負責藥品臨床療效、衛生經濟性、市場競爭等方面的評估工作，為醫保藥品價格談判策略制定提供合理依據，確保談判機制的效益發揮。

實現“醫藥分開”，可有效抑制醫療機構藥價虛高、開大處方的現象。對如何引導醫院合理用藥，逐漸改變“以藥養醫”的狀況，新醫改方案中提出了對醫院銷售的藥品實行差別加價，收取藥事服務費、藥品零差率等政策，進一步規范了醫院的醫療行為，又使得藥品談判機制可以順暢的運行。

3.4 風險管控安排

醫保部門實施的藥品價格談判，但由于我國藥品定價、審批、準入分屬于不同部門，且整個過程也涉及到醫療保險、醫藥行業、醫療機構等多個產業。醫療保險經辦機構沒有定價權，藥品談判機制中所指的價格并不是藥品價格，而是各種風險分擔方式集合的產物[14]。不同藥品的療效和特性不同，藥品商的獲利模式也不盡相同。醫保部門可先將補貼的上限做出預算，然后根據藥品供應商愿意優惠的金額或數量來決定藥品的報銷比例。談判過程中，雙方針對現有藥品進行風險管控安排，風險分擔協議的結構特點是不鼓勵制藥廠家超過年預算額，這也是協調藥品價格談判機制順利運轉的保障。

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Consideration on Exploring Health Equity and Establishing Drug Price Negotiation Mechanism

The construction of drug price negotiation mechanism in China is in the exploratory stage, and high drug cost has become one of the main manifestations of medical difficulties, affecting the health equity of citizens. On the basis of feasibility analysis, this paper explores the construction of the medical insurance drug price negotiation mechanism in China from the perspective of drug classification standard, negotiation pricing mode and follow-up guarantee, in order to realize the sustainable operation of the negotiation mechanism and optimize the control of drug costs.

Medical insurance drug; Negotiation Pricing Model; Sustainable

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202001033

齊憶虹（1985—），女，上海人，碩士，主要從事健康教育與健康促進工作，405997020@qq.com。

2019-11-15。