中藥聯合四聯療對脾胃濕熱證慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變126例臨床研究

李川，閔翠蘭，丁狼

南昌市洪都中醫院，江西 南昌 330008

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜慢性炎癥性病變及胃固有腺體萎縮為特點的消化內科常見病，伴有腸上皮化生或不典型增生者，WHO將其列為胃癌前狀態。常見癥狀包括腹脹或痛、食欲不振、噯氣、上腹部不適感等。與幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染關系密切，Hp陽性的慢性萎縮性胃炎患者可以從Hp根治中獲益。成功根除Hp可改善胃黏膜組織學。目前尋找具有良好Hp根治率兼改善慢性胃炎癥狀的中西結合治療方案具有重大意義。自擬中藥為我院江西省名老中醫臨床驗方，本研究研究探討自擬中藥治療脾胃濕熱型幽門螺桿菌相關慢性萎縮性胃炎，療效確切良好，現匯報如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

(1)納入標準：①曾行電子胃鏡及病理檢測確診為慢性萎縮性胃炎且14C呼氣試驗陽性患者，排除消化性潰瘍或其他胃腸道器質性病變；②患者具備持續性或間斷發作的早飽、噯氣、食欲不振、上腹脹或痛或腹部不適，臨床癥候群積分(見2.2.1評分標準)≥10分，同時符合脾胃濕熱型診斷標準[1]，診斷屬脾胃濕熱證型患者。③年齡18～75歲；④既往1年內未接受過Hp根除相關藥物治療。

(2)排除標準：①1月內接受過抗Hp相關藥物治療；②伴有其他嚴重臟器功能損傷者，如消化道器質性病變、心臟病、肝腎疾病、惡性腫瘤等；③對治療方案中的任一藥物過敏；④妊娠或哺乳期婦女；⑤有嚴重精神類相關疾病，不能配合完成試驗者；⑥拒絕簽署本試驗知情同意書者。納入對象：將2018年2月至2019年7月于南昌市洪都中醫院脾胃病科門診或病房符合上述標準的Hp(+)的脾胃濕熱型慢性胃炎患者126例按照隨機數字表法分為三組：①標準四聯療法組(四聯組)43人；②標準四聯療法+胃復春(胃復組)40人；③標準四聯療法+自擬中藥組(自擬中藥組)43人。

1.2 研究方法①四聯組：標準三聯療法選用埃索美拉唑鎂腸溶片(阿斯利康制藥有限公司，20mg，國藥準字：H20046379)20mg bid+克拉霉素片(雅培貿易(上海)公司，國藥準字：H20033044)0.5g bid+阿莫西林膠囊(北京悅康凱悅制藥有限公司，國藥準字：H11020396)1.0g bid+膠體果膠鉍膠囊(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字：H20073761)100mg bid，服用14d，阿莫西林過敏者，改為乳酸左氧氟沙星片0.2g bid。②胃復春組：在標準四聯療法+胃復春片(杭州胡慶余藥堂有限公司60片/瓶國藥準字Z20040003)1片tid。③自擬中藥組：選用標準四聯療法+自擬中藥(主要成分黃芪20g、太子參20g、柴胡15g、蒲公英15g、白芍15g、枳殼15g、三棱15g、莪術15g、白花蛇舌草12g、魚腥草10g、甘草5g等，功效健脾益氣，清熱祛濕，活血化瘀，為廣東一方制藥生產顆粒劑，日1劑水沖400mL，分早晚兩次餐前溫服。3組療程均為2周，所有患者入組前均簽署該試驗知情同意書。

1.3 療效評價

1.3.1 幽門螺桿菌根除率及根除率與慢性萎縮性胃炎癥狀改善的相關性 ①幽門螺桿菌根治率：治療2周，停藥4周后，14C呼氣試驗檢測幽門螺桿菌感染情況，患者呼氣試驗檢測Hp陰性，DPM=0000即為根治成功，反之即為根治失敗。計算幽門螺桿菌根治率(呼氣試驗陰性患者/參與呼氣試驗總人數)X100%。②分析Hp根治率與萎縮性胃炎治療有效率之間的關系。有效率計算見2.2(2)。

1.3.2 觀察患者中醫癥候群改善情況

(1)臨床癥狀評分計算方法：①噯氣(癥狀程度、頻率、進食影響程度、伴反酸程度)。②腹脹(程度、頻率)。③腹痛(程度中度、重度)。其中：每一項均分不明顯、輕度、中度、重度，評分為0分、2分、4分、6分。治療前對患者進行癥狀評分、總分并記錄，治療停藥后4周對患者癥狀進行評分、總分并記錄。

(2)觀察方法：治療2周，停藥4周后，觀察患者中醫癥候群改善情況。觀察內容包括治療前后癥狀積分減分率及總有效率。

1.3.3 胃鏡病理療效評價 結合木村-竹本分級系統[2]及1989年南昌會議標準制定。治愈：腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生完全消失或改善級數≥2，黏膜炎癥好轉或達輕度。顯效：腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生、黏膜炎癥改善級數為1。有效：黏膜炎癥改善級數為1，腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生之一改善級數為1。無效：病理無改善或加重。

1.3.4 記錄不良反應情況。

1.4 統計學分析將收集到的病例資料，應用SPSS 22.0統計軟件建立數據庫。正態分布數據使用()表示，組間比較采用單因素方差分析(One-way Analysis Of Variance,One-way ANOVA)，方差齊采用最小顯著差法(Least Significant Difference,LSD)比較組間差異性，方差不齊采用Games-Howell法。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組Hp根除情況比較詳見表1，自擬中藥組Hp根除率高于胃復組、四聯組。(χ2=11.10，P=0.03，P＜0.05)差異具有統計學意義。

2.2 幽門螺桿菌根除與慢性萎縮胃炎療效相關性分析對三組療效之間進行相關性分析，組內相關性研究的計數資料采用卡方檢驗，其中自擬中藥組(χ2=5.15，P=0.023)，胃復春組(χ2=5.02，P=0.024)，四聯組(χ2=6.34，P=0.012)，P＜0.05，差異具有統計學意義。幽門螺桿菌根除率與慢性萎縮性胃炎療效有關，兩者呈協同趨勢。

2.3 中醫癥候改善情況如表2和表3所示，三組之間差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 胃鏡萎縮及胃癌前狀態的病理療效見圖1。

表1 三組Hp根治率比較(例/%)

表2 三組治療前后中醫癥狀群評分比較[()分]

表2 三組治療前后中醫癥狀群評分比較[()分]

注：▲與四聯組比較，P=0.013；△與胃復組比較，P=0.035

表3 三組治療前后療效比較(例/%)

圖1 三組治療前后胃鏡病理改善結果

2.5 不良反應記錄胃復組1例患者治療早期出現自覺口腔異味、食欲下降癥狀，考慮為鉍劑不良反應，囑患者服藥后清水漱口，約3d后訴不適緩解。自擬中藥組、四聯組未見不良反應。

3 討論

慢性萎縮性胃炎(CAG)是消化內科最常見的慢性病之一，其伴有的腸上皮化生、異型增生屬為癌前病變。各種黏膜制損因子存在不斷刺激，及黏膜修復機制受損被認為是致病關鍵[3]。其中Hp感染不斷刺激胃黏膜，使腺體萎縮及腸化生持續存在，且明顯增加萎縮性胃炎、腸上皮化生的發生率及嚴重程度，Hp(+)CAG患者可以從Hp根治中獲益，明顯減輕腺體和腸化生程度[4]。患者CAG病理研究顯示[5]伴有癌前病變(腸化生、異型增生)及Hp感染較單純萎縮性胃炎比例高，萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌是臨床公認的CAG向胃癌演變的規律模式，與胃癌發生、發展密切相關[6]臨床對CAG及其癌前病變治療更因引起重視。CAG中醫屬“胃痛/胃痞/嘈雜”等范疇，病性虛實、寒熱錯雜，氣滯、血瘀、氣虛、血虛、濕熱等兼夾為患，脾虛濕熱證臨床最為常見且伴Hp(+)率最高[7]。最新研究將Hp歸屬于中醫的外感六淫中“濕熱”邪氣之一[8]。2014年京都共識[9]提出：推薦根除Hp作為CAG治療療程的一線用藥，其不僅療效相對較高，在改善幽門螺桿菌傳染情況的同時，也可以預防胃癌的發生。目前Hp根除率在逐年下降，與其中所使用的抗生素耐藥[10]關系密切。中醫清熱祛濕涼血法清除或根除Hp感染效果顯著。除對Hp有直接抑殺作用外，也通過改變中焦脾土的“濕熱”環境，從根本上改變脾胃功能及脾胃濕熱的內環境，而不利于Hp的生長繁殖。

自擬中藥原方為我院國家名老中醫臨床驗方，我院在臨床治療CAG方面取得較好療效，依據CAG虛實、寒熱夾雜的特點，同時針對臨床常見脾胃濕熱證辯證論治，確立了健脾益氣固其本，清熱祛濕治其標，結合活血化瘀法，標本兼顧，使胃氣得生，濕熱得化。現代研究表明方中蒲公英、白花蛇舌草等清熱祛濕藥對于Hp有明顯的抑制或殺滅作用。同時還具有調節免疫及抗腫瘤作用，魚腥草揮發油具有良好的抗菌、抗腫瘤活性作用[11]。

本研究結果顯示，CAG治療采用自擬中藥的標準四聯療法可顯著改善Hp(+)CAG患者腸上皮化生、不典型增生等胃癌前狀態，同時在改善患者臨床癥狀上療效顯著，且有效提高Hp根治率，且未觀察到嚴重不良反應發生，提示自擬中藥具有優異的治療效果，良好的安全性，適合臨床應用。