不同體位通氣聯(lián)合震動(dòng)排痰在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用及效果評價(jià)

吳袁琴 陳凌波 彭 晶

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種急性、彌漫性、炎癥性肺毛細(xì)血管損傷，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥，糾正缺氧、改善低氧血癥是治療ARDS的關(guān)鍵因素[1-2]。機(jī)械通氣是治療ARDS的重要手段，正確的通氣策略可以明顯降低其病死率。振動(dòng)排痰（Vibration+Sputum，VS）是一種胸部物理治療技術(shù)，通過振動(dòng)排痰可以增強(qiáng)纖毛蠕動(dòng)，促進(jìn)痰液引流，維持呼吸道通暢，改善患者通氣功能，提高血氧濃度，與傳統(tǒng)的手法震顫相比更省時(shí)、省力[3]。將側(cè)臥位、俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰的應(yīng)用報(bào)道尚少。本研究探討側(cè)臥位、俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰應(yīng)用于ARDS患者時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、氧合、呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化及護(hù)理并發(fā)癥情況，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年3月至2018年3月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且接受機(jī)械通氣＞24 h的成年患者60例，其中男35例，女25例；年齡20～82（50.26±15.46）歲。其中多發(fā)傷14例，胰腺炎8例，膿毒血癥3例，重癥3肺炎例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性出血、腦水腫、顱內(nèi)高壓患者；近期胸部大手術(shù)后患者；尚不穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折患者；年齡＜16歲患者；妊娠、肥胖患者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組：將研究對象根據(jù)入院順序按照隨機(jī)數(shù)字表法分為LP+VS組、PP+VS組，每組30例。LP+VS組即側(cè)臥位通氣+振動(dòng)排痰組（側(cè)臥位振動(dòng)排痰15～20 min→側(cè)臥位通氣4 h→仰臥位通氣1 h）；PP+VS組即俯臥位通氣+振動(dòng)排痰組（俯臥位振動(dòng)排痰15～20 min→俯臥位通氣4 h→仰臥位通氣1 h）。兩組患者基線資料（性別、年齡）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2.2 體位治療方案：LP+VS組采用側(cè)臥位通氣方案:以右側(cè)為例，頭部偏向側(cè)，臀部與軀干向右傾斜，墊軟枕，避免受壓，右腿伸展，左腿向右旋轉(zhuǎn)90°，左手臂放于頭前，保持各導(dǎo)管通暢；PP+VS組采用俯臥位通氣方案:患者以上半身自由泳姿勢俯臥于床墊上，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，受壓臉頰放置趴趴枕防止受壓，顏面同側(cè)手臂略微舉起，另一側(cè)手臂手掌朝上自然平放，同側(cè)的腿彎曲，在近髖部墊處放一軟枕，同時(shí)置一軟枕于對側(cè)腿的足背下方，避免造成會(huì)陰部及膝蓋受壓；肩頸部、腹部用軟枕支撐，并分別于患者前肋下緣、髖部、膝蓋、足背貼減壓貼保護(hù)，防止受壓；調(diào)整病床至頭高腳低位；各管路妥善固定。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.3 振動(dòng)排痰方案：LP+VS組先在側(cè)臥位下行振動(dòng)排痰治療15～20 min后取側(cè)臥位通氣4 h，換至仰臥位通氣1 h；PP+VS組實(shí)施俯臥位振動(dòng)排痰15～20 min后取俯臥位通氣4 h，換至仰臥位通氣1 h。

1.2.4 觀察指標(biāo)：分別于患者改變體位前（T0）、轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1 h（T1）時(shí)間點(diǎn)觀察記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化。采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯O(jiān)測兩組患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（PaCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化，記錄氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）在機(jī)械通氣過程中記錄患者氣道痰液引流量。采用監(jiān)測儀監(jiān)測兩組患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。先將數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：LP+VS、PP+V治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

2.2 各時(shí)間點(diǎn)氧合指標(biāo)及痰液引流量比較：LP+VS、PP+V治療前后，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均上升（P＜0.05）、痰液引流量明顯增加（P=0.000）；PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.432）；見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)氧合指標(biāo)及痰液引流量比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)氧合指標(biāo)及痰液引流量比較（±s）

注：與同組T0相比，1)P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)LP+VS組相比，2)P＜0.05

3 討 論

ADRS病理改變具有明顯的重力依賴性和不均一性。ARDS肺間質(zhì)呈彌漫性水腫，肺自重明顯增加，使得雙下肺病變明顯，導(dǎo)致肺部通氣及換氣功能障礙，以進(jìn)行性呼吸窘迫及難治性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，俯臥位通氣時(shí)患者肺內(nèi)通氣重新分布，有利于肺泡擴(kuò)張，肺組織的血流灌注更加均勻，因而可改善通氣血流比，提高氧合[5]。ARDS機(jī)械通氣患者由于咳嗽功能抑制，氣道分泌物增加。黏稠的分泌物容易堵塞小氣道，形成痰栓，甚至堵塞氣管插管造成窒息。本研究改良了體位治療方案，將側(cè)臥位、俯臥位通氣與振動(dòng)排痰有效聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩種方法可改善ARDS患者機(jī)械通氣氧合狀態(tài)，無明顯不良反應(yīng)，為臨床ARDS患者治療及護(hù)理提供了可靠的依據(jù)。

3.1 側(cè)臥位、俯臥位機(jī)械通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰改善患者氧合狀態(tài)：振動(dòng)排痰機(jī)使用的目的是配合機(jī)械通氣患者進(jìn)行胸部物理治療[6]，其原理是快速振動(dòng)胸壁，通過垂直力松弛、液化呼吸道黏膜表面黏液和代謝物，通過水平力將已液化的黏液定向排除；其治療力穿透性強(qiáng)，對于深部的痰液排除效果好。本研究發(fā)現(xiàn)將常規(guī)仰臥位轉(zhuǎn)換為側(cè)臥位、俯臥位通氣與振動(dòng)排痰聯(lián)合應(yīng)用均可改善ARDS患者機(jī)械通氣氧合狀態(tài)，而俯臥位通氣與振動(dòng)排痰有效聯(lián)合組氧合改善明顯優(yōu)于側(cè)臥位通氣與振動(dòng)排痰有效聯(lián)合組。這可能與肺部二級(jí)以上支氣管多為后下方解剖走向，仰臥位與側(cè)臥位均不能達(dá)到有效的排痰[7]有關(guān)。俯臥位通氣改變了ARDS患者胸廓形態(tài)及縱隔位置，心臟、大血管、腹部被支撐起來，胸腔內(nèi)壓力梯度減少，對肺組織受壓迫減少；降低了胸壁順應(yīng)性，有利于分泌物引流。俯臥位機(jī)械通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰組痰液引流效果明顯優(yōu)于側(cè)臥位機(jī)械通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰組，其對降低氣道阻力，改善肺泡通氣，促進(jìn)氧合改善起到一定的作用。

3.2 側(cè)臥位、俯臥位機(jī)械通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰對患者血流動(dòng)力學(xué)無不良影響：由于俯臥位是一種特殊體位，危重患者其氣管插管的固定，皮膚完整性的護(hù)理，呼吸道的管理等使護(hù)理難度加大，提高并發(fā)癥發(fā)生率[8]。本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位、俯臥位機(jī)械通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰對患者血流動(dòng)力學(xué)無不良影響，提示兩種治療方法是安全的。在實(shí)施俯臥位械通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰前應(yīng)向患者說明翻身的程序、翻身的必要性及可能出現(xiàn)的不適感，并告知家屬俯臥位通氣的目的及風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬配合，推薦采用清單式管理[9]，實(shí)施專人看護(hù)，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，加強(qiáng)患者病情監(jiān)測，防范動(dòng)靜脈、氣道置管等高危管道滑脫及其他風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，最大限度地降低俯臥位機(jī)械通氣的不良反應(yīng)，在保證患者安全的同時(shí)，將治療效果發(fā)揮至最大化。