伊布利特在房顫射頻消融術中的有效性與安全性

楊亞莉，黃衛斌，李枚娟

0 引言

心房顫動(房顫)是臨床最常見的心律失常之一，近年來，隨著消融導管技術的進步，房顫導管射頻消融治療的有效性逐漸獲得肯定，安全性逐漸提高，大大降低了患者的死亡率和卒中風險。但房顫導管射頻消融術中行線性隔離后仍有相當一部分患者為房顫心律，因此，術中需積極轉復竇性心律，傳統的Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮轉復率低，轉復速度慢[1]，而新型Ⅲ類抗心律失常藥伊布利特是一種有效、快速轉復房顫的藥物[2]，本研究旨在評價房顫射頻消融術中應用伊布利特在轉復房顫治療中的療效及安全性，并分析轉復成功的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月1日至2018年12月31日因房顫接受導管射頻消融術，術中未能轉復竇性心律的272例患者。男191例,女81例。包括持續性房顫患者269例與陣發性房顫患者3例。術前均規律抗凝至少3周且經食管超聲檢查未見左心房血栓。術前均簽署手術同意書，停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。排除標準:①有抗凝禁忌或左心房血栓;②左房內徑>55 mm;③甲狀腺機能亢進;④不穩定性心絞痛、急性心肌梗死;⑤房顫導管消融術中可轉復竇律者；⑥胸片提示雙肺嚴重淤血、心力衰竭、NYHA 分級≥Ⅲ級。

1.2 消融方法 在Carto或Ensite三維標測系統指導下，對所有患者行雙側環肺靜脈消融術，直至雙側肺靜脈電位消失，持續性或長程持續性房顫繼續行左心房頂部、二尖瓣環峽部內膜面和(或)外膜面線性消融、三尖瓣峽部線性消融，即2C3L術式，如房顫未能終止，繼續行碎裂電位(CAFE)消融、上腔靜脈隔離。經上述消融方案后，仍為房顫者，術中給予伊布利特1 mg(體重≥60 kg者)或0.01 mg/kg(體重<60 kg)，用10 ml生理鹽水稀釋，靜脈注射10 min，觀察30 min，如給藥后30 min內恢復竇性心律，視為轉復成功，即有效組。未能恢復竇性心律者，予以直流電復律，合并房速、房撲者給予相應消融手術直至恢復竇性心律。需直流電復律或房速、房撲射頻消融者，視為轉復不成功，即無效組。

1.3 恢復竇性心律后的驗證方法 房顫轉復為竇性心律時,應用LASSO電極驗證肺靜脈電位完全消失;驗證二尖瓣峽部線、左房頂部線、三尖瓣峽部線呈雙向阻滯，結束手術。

2 結果

2.1 一般資料的比較 依據術中應用伊布利特是否有效，將272例患者分為2組，有效組179例，無效組93例。兩組患者性別、年齡、合并危險因素比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 射頻消融術中應用伊布利特有效性分析 對所有入選患者行雙側環肺靜脈射頻消融術，持續性或長程持續性房顫(268例)行2C3L術式，必要時行碎裂電位(CAFE)消融、上腔靜脈隔離。經上述消融方案后，仍為房顫者，術中給予伊布利特1 mg(體重≥60 kg 者)或0.01 mg/kg(體重<60 kg)，成功轉復為竇性心律者179例，轉復總成功率為65.81%。未能恢復竇性心律93例，其中用藥后出現房速、房撲的12例，給予相應消融手術直至恢復竇性心律;其余未恢復竇性心律者80例，給予電復律(2～8次)，其中77例電復律后轉為竇性心律，4例仍為持續性房顫，手術未成功。

2.3 兩組患者左房內徑及射血分數比較 射頻消融后仍為房顫的患者，應用伊布利特轉復竇律組(有效組)左房內徑(42.21±5.45)mm，失敗組(無效組)為(43.56±4.94)mm，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。有效組射血分數(EF)為(59.50±10.55)mm，無效組為(60.54±8.79)mm，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 術中應用伊布利特安全性 術中應用伊布利特，監測患者心率、呼吸、血壓、QTc、心律失常發生情況等。終止給藥的標準:①轉復竇律;②心室率<50次/min;③Ⅱ度或以上房室傳導阻滯;④QTc>550 ms;⑤多形室速;⑥尖端扭轉室速、室顫。本研究中，射頻消融術中未能轉復竇性心律患者272例，給予應用伊布利特1次:1 mg(體重≥60 kg者)或0.01 mg/kg(體重<60 kg)。伊布利特注射后出現心動過緩5例，術中行臨時起搏器植入術，其中3例擇期行永久起搏器植入術。出現尖端扭轉室速、室顫1例，給予電復律后植入臨時起搏器。

3 討論

臨床心律失常中，房顫極為常見，目前，全球范圍內房顫的發病率為1.5%～2.0%，80歲以上人群的房顫患病率高達8.8%。多種因素，如高齡、冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、肥胖等均可導致心房電重構和結構重構，從而引發房顫。隨著房顫導管消融技術的進步及安全性的提高，越來越多的患者選擇房顫導管射頻消融治療，消融的術式多為肺靜脈大環隔離，肺靜脈電位隔離為終止房顫的良好終點。對于持續性房顫或長程持續性房顫，多采用2C3L術式結合碎裂電位消融、上腔靜脈隔離等。但房顫導管射頻消融術中行線性隔離后仍有相當一部分患者為房顫心律，不能恢復竇性心律，因此，術中需積極轉復竇性心律，可采用藥物復律或電復律的方式。

表1 兩組患者性別、年齡、合并危險因素比較[例(%)]

表2 兩組患者左房內徑、EF比較

注:*與無效組比較，P<0.05

傳統的Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮轉復率低，轉復速度慢。伊布利特是一種新型Ⅲ類抗心律失常藥物，與胺碘酮相比，伊布利特在房顫復律方面具有更高的總有效率;伊布利特的有效性優于胺碘酮，復律時間明顯短于胺碘酮，兩者總不良反應差異無統計學意義，但伊布利特心血管不良反應發生率明顯高于胺碘酮[3]。伊布利特應用于房顫射頻消融術中可以增加電轉復成功率，并減少電轉復能量，提高手術成功率[4]。有報道，伊布利特對房顫的轉復率為30%～50%，對房撲的轉復率可達70%～90%[5]。我國學者研究發現，術中應用伊布利特即刻轉復射頻消融術后，持續性長程持續性房顫的轉復率約 60%，持續性房顫導管消融后伊布利特單次劑量給藥后轉復成功率為48.8%，重復給藥后轉復總成功率約72.1%[6-8]。本研究發現，房顫射頻消融術中未能轉復竇性心律者應用伊布利特單次給藥后，轉復成功率為65.81%，高于文獻報道的成功率，可能與術中應用2C3L術式有關，給予伊布利特后可提高轉復成功率。本研究中有4例手術失敗，術后行左房基質標測均提示存在大量低電壓區，考慮與左房纖維化等因素相關。

本研究顯示，射頻消融術中行線性隔離后仍為房顫的患者，應用伊布利特后轉復有效組左房內徑小于無效組，且左房內徑小的患者轉復成功率高。轉復成功與否與EF無關。本研究對象為房顫術中未能轉復竇性心律的患者，包括持續性房顫與陣發性房顫，房顫持續時間差異較大，故未對房顫持續時間進行分析，若均為持續性房顫，可分析房顫持續時間是否為轉復成功率的影響因素。

伊布利特作為Ⅲ類抗心律失常藥物，可阻斷心肌細胞快速激活的鉀通道，抑制復極時快鉀通道的外向電流，使動作電位時間延長;同時激活緩慢內向鈉電流及慢鈣電流，延長心肌細胞的有效不應期，有利于終止房顫，提高房顫消融成功率。伊布利特有致心律失常作用，一般不用于器質性心臟病患者，最嚴重的不良反應為QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速和心室顫動[9]。本研究中，有1例患者出現尖端扭轉型室速、室顫。

藥物復律是一種安全有效的轉復竇性心律并控制癥狀的方法，尤其是針對新發房顫，伊布利特有效且直接不良反應少[10]。有研究表明，在持續性房顫患者中，術中應用低劑量伊布利特可避免或減少環肺靜脈隔離后額外的基質消融，且不影響遠期臨床成功率[11]。

綜上所述，伊布利特應用于房顫射頻消融術中，對不能經射頻消融術轉竇的患者是一種有效的轉復藥物，且成功率與患者左房內徑相關。