右美托咪定對骨科手術全麻患者麻醉深度及血流動力學的影響

萬 亮，王小銳，郭文艷，李帛謙

0 引言

近年來，外傷性骨折患者持續增多，此類患者受傷突然，疼痛劇烈，且均存在不同程度的焦慮狀態，使患者在治療過程中交感神經極度興奮，增加了麻醉風險[1]。而在麻醉過程中，應盡量降低交感神經的興奮度，以保證圍手術期患者生命體征平衡[2]。DEX是一種新型α2受體激動劑，特異性、選擇性較強，具有鎮痛、鎮靜、抗交感等作用，在臨床麻醉過程中應用能降低患者應激反應，維持血液動力學穩定作用明顯[3-4]。本研究通過監測不同時間點患者麻醉深度及血流動力學指標變化，觀察骨科全麻術中預輸注DEX對患者麻醉深度及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月我院收治的40例骨科患者，男28例，女12例，年齡15～65歲，平均年齡(48.8±15.1)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(BMI)18～30 kg/m2，平均BMI(24.78±3.17)kg/m2，體重50～80 kg，平均體重(62.5±11.7)kg。入選患者術前實驗室檢查回報心、肝、腎功能正常，均無電解質紊亂、貧血、心動過緩、內分泌疾病、神經肌肉系統疾病。術前向患者及家屬講明研究目的，征求其知情、同意，并簽屬知情同意書；治療前向本院倫理委員會申報，經批準后執行。

1.2 方法 入選患者依據隨機數字表法分為觀察組及對照組，各20例，兩組患者性別、年齡、體重及BMI分布具有可比性(P>0.05)。兩組患者均在全身麻醉下行擇期骨科手術治療。術前給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注；入室后常規建立靜脈通路，給予復方右旋糖酐輸注，連續監測血壓、心電圖、血氧飽和度、腦狀態指數(CSI)。誘導方法：咪達唑侖、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg；誘導后常規氣管插管，連接麻醉機，行間歇正壓通氣，呼吸比1∶2，氧流量2 L/min，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，PETCO2維持在35～40 mmHg。連接結束后,給予丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，丙泊酚血藥濃度范圍0.5～2.0 μg/L，瑞芬太尼濃度范圍0.8～2.5 ng/ml；術中維持麻醉深度40～63之間，并依據術中血壓、心率情況調節靶控濃度，手術完成前10 min及5 min分別停注丙泊酚、瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢復后給予新斯的明及阿托品，劑量標準分別為0.02、0.01 mg/kg；患者潮氣量恢復、意識清醒后拔除插管。觀察組患者在麻醉誘導前15 min內泵注DEX，劑量標準為1 μg/kg；對照組于相同時間泵入等量生理鹽水。

1.3 觀察項目 對比兩組患者T1(入室后)、T2(泵入前5 min)、T3(泵入后)、T4(插管前)、T5(插管后)、T6(切皮時)、T7(術中峰值)、T8(拔管)時血流動力學指標、腦狀態指數(CSI)、鎮靜評分(Ramsay)；并在T8時使用視覺模擬評分法(VAS評分)對患者術后疼痛程度進行評分。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點血流動力學指標變化比較 觀察組T3～T8時點心率均低于對照組(P<0.05)，T4、T5、T7、T8時點SBP低于對照組(P<0.05)，T4、T5、T8時點DBP低于對照組(P<0.05)；兩組各時點SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時間點血流動力學指標CSI值、Ramsay評分比較

注：*與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組患者各時點CSI值、Ramsay評分、VAS評分比較 觀察組T2、T3時點CSI值低于對照組(P<0.05),T2、T3時點Ramsay評分高于對照組(P<0.05)；觀察組T8時點VAS評分為(1.76±1.70)分，對照組為(2.06±1.43)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組患者術中麻醉藥物用量比較 觀察組術中使用丙泊酚注射液及鹽酸瑞芬太尼分別為(361.5±146.7)mg、(361.5±146.7)mg，對照組為(473.59±163.86)mg、(473.59±163.86)mg，觀察組術中丙泊酚注射液及鹽酸瑞芬太尼用量均少于對照組(P<0.05)。

3 討論

在骨科手術麻醉過程中，首先要有效減輕手術對患者帶來的疼痛刺激，還要穩定患者術中各項生命體征指標，以保證手術順利進行[5]。此外，在全麻過程中的操作所誘發的機體應激反應對血流動力學造成的影響，也要列入重點考慮范圍之內[6]。DEX是臨床上鎮痛方面應用較多的輔助用藥，但其在骨科手術中應用的研究較少[7-8]。因此，本研究探討麻醉誘導前預注DEX對骨科手術疼痛、焦慮及血流動力學的影響，為DEX的臨床應用提供依據。

DEX是新型特異性、選擇性強的α2受體激動劑，半衰期短，可作用于外周交感神經末梢及中樞神經系統，減少去甲腎上腺素釋放，進而產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感興奮作用，藥代動力學方面有很強的預測性[9-13]。DEX在麻醉中應用可減輕手術應激刺激，抑制血漿兒茶酚胺濃度，維持血流動力學穩定[14]。DEX鎮靜、鎮痛作用位點分別在中樞藍斑核及脊髓背角α2受體；并可通過遏制交感神經沖動，降低患者血壓、減慢心率[15-17]。另有實驗證實，健康人持續靜脈給予DEX，可使呼吸頻率增加，但對機體血氣指標并無明顯影響[18]。本研究中，觀察組T3～T8時心率低于對照組，T4、T5、T7、T8時SBP低于對照組，T4、T5、T8時DBP低于對照組；兩組各時點SpO2比較差異無統計學意義；證實骨科手術患者麻醉誘導前預輸注DEX，可穩定術中、術后患者生命體征，減輕血流動力學波動，更有利于手術進行及術后蘇醒。

CSI是danmeter公司在研發的腦狀態麻醉深度指標，能實時準確地提示意識及麻醉深度，術中選用合適的CSI值，不僅能滿足術中所需麻醉深度，還可有效避免麻醉過深所導致的蘇醒延遲，適用于所有人群[19]。而術前適度的鎮靜，不僅有助于緩解骨科手術患者心理焦慮，對維持術中麻醉平穩以及術后恢復亦起到積極作用。本研究中，觀察組T2、T3時CSI值低于對照組，T2、T3時Ramsay評分高于對照組，兩組T8時點VAS評分比較差異無統計學意義，表明骨科手術患者麻醉誘導前預輸注DEX可提高術中鎮靜狀態，減輕應激反應，且對氧合狀態無明顯抑制，使患者在圍麻醉期血流動力學更加穩定。有報道，DEX能使術中阿片類藥物和丙泊酚的使用量減少[20]。本研究結果顯示，觀察組術中丙泊酚注射液及鹽酸瑞芬太尼用量均低于對照組。其作用機制與DEX在術中可遏制血流動力學的高反應，協同加強麻醉藥及鎮痛藥藥效有關[21]。

綜上所述，骨科手術患者全麻前預輸注DEX，可提高鎮靜、鎮痛效果，減輕患者插、拔管反應，對穩定圍術期血流動力學指標具有顯著效果。