克拉霉素聯合短期小劑量甲潑尼龍不同給藥途徑治療小兒肺炎的療效及依從性觀察

王 上,陳俊鴻,傅錫霖,楊寧飛,龔美巧,姜寒水

0 引言

肺炎是兒科常見病，患兒主要表現為咳嗽、發熱、呼吸困難等，致病菌以支原體較為常見。近年來，支原體肺炎發病率有上升趨勢，且發病年齡提前，肺外并發癥增多，引起臨床重視。克拉霉素為第2代大環內酯類抗生素，抗菌譜廣、半衰期長，是支原體肺炎的首選治療藥物之一。甲潑尼龍為中效糖皮質激素，具有較強的抗炎作用。有報道，甲潑尼龍輔助治療肺炎可使患兒獲益，但相關研究較為缺乏[1]。兒童為特殊群體，治療依從性差，對治療方案的影響較大，故最大限度提高患兒依從性對于提高療效非常關鍵[2]。本研究以176例支原體肺炎患兒為例，探討克拉霉素聯合短期小劑量甲潑尼龍不同給藥途徑的療效及依從性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年5月至2019年5月收治的176例支原體肺炎患兒，按隨機數字表分為靜脈組、口服組、靜滴聯合組與口服聯合組，各44例。納入標準:①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[3]中支原體肺炎診斷標準，存在咳嗽、發熱、氣喘、呼吸困難、肺部濕啰音等癥狀，血清肺炎支原體抗體IgM陽性，X片檢查可見斑片狀或云霧狀浸潤等，冷凝集試驗陽性;②病情嚴重程度為重癥肺炎:肺炎引發呼吸衰竭或危害其他系統，同時出現明顯全身中毒癥狀;③有上呼吸道感染史或支原體肺炎患者接觸史;④年齡2～12歲;⑤支原體肺炎特異性IgM抗體陽性;⑥患兒家屬對研究知情，簽署知情同意書。排除標準:①嚴重肝、腎功能障礙患兒;②伴肺發育畸形、先天性支氣管等遺傳性或先天性心臟病的患兒;③合并結核感染、認知功能低下、精神異常的患兒;④對治療藥物過敏者;⑤入組前3個月內應用過免疫調節劑、糖皮質激素等藥物者。4組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。研究獲我院倫理委員會批準。

1.2 方法 4組患兒均于入院后予退熱、平喘、祛痰、吸氧等對癥治療，在此基礎上予克拉霉素治療。①靜滴組:注射用鹽酸克林霉素(北京利祥制藥有限公司，國藥準字H20080014，規格:0.6 g)靜脈滴注，15 mg/(kg·d)，分2次，30 min/次。7 d為1個療程。②口服組:口服克拉霉素顆粒(天龍藥業，國藥準字H20000631，規格:0.05 g)口服，7.5 mg/kg，每次間隔12 h，7 d為1個療程。③靜滴聯合組:在靜脈滴注鹽酸克林霉素的基礎上聯合甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字20030727，規格:40 mg×2瓶/盒)靜脈滴注，劑量1 mg/(kg·d)，用5%葡萄糖注射液稀釋為0.5 mg/ml，2次/d，連用3 d。④口服聯合組:在口服克拉霉素顆粒的基礎上聯合甲潑尼龍片(Pfizer Italia S.r.l.，批號:H20150245，規格:4 mg×30 s)口服，1 mg/kg，1次/d，共3 d。治療7 d后無效者根據實際情況調整用藥方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 觀察終點為出院前，參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[3]中支原體肺炎療效標準進行評價:治療7 d后臨床癥狀與體征基本消失，實驗室指標恢復正常，為顯效;治療7 d后臨床癥狀與體征明顯緩解，實驗室指標大幅改善，為有效;治療7 d后無明顯改善而調整治療方案或最終死亡，為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

表1 四組患兒一般資料比較

1.3.2 癥狀與體征緩解時間、住院時間 包括患兒退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間。住院時間僅分析治療有效患兒。

1.3.3 治療依從性 比較4組患兒的治療依從性。完全依從：完全按醫囑完成用藥；部分依從：出現哭鬧、拒絕服用藥物等現象，但仍可完成用藥；不依從：哭鬧不止、抵抗治療，導致用藥延遲或失敗。總依從性=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%。

1.3.4 不良反應 記錄4組7 d治療期間不良反應發生情況，包括惡心、皮疹、腹瀉、頭暈、乏力等，比較不良反應總發生率。

2 結果

2.1 臨床療效 4組患兒的整體臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。靜滴聯合組與口服聯合組的總有效率顯著高于靜滴組與口服組,差異有統計學意義(P<0.05)，靜滴組與口服組、靜滴聯合組與口服聯合組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 癥狀與體征緩解時間、住院時間 靜滴聯合組與口服聯合組的退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、住院時間顯著短于靜滴組與口服組,差異有統計學意義(P<0.05)，靜滴聯合組與口服聯合組、靜滴組與口服組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 治療依從性 4組患兒治療依從程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。口服組與口服聯合組的總依從性顯著高于靜滴組與靜滴聯合組,差異有統計學意義(P<0.05)。口服組與口服聯合組、靜滴組與靜滴聯合組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 不良反應 4組不良反應表現為惡心、皮疹、腹瀉、頭暈、乏力，不良反應程度均較為輕微，未予特殊處理自行緩解。4組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表2 四組患兒治療總有效率比較[例(%)]

表3 四組患兒癥狀與體征緩解時間、住院時間比較

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯合組比較，#P<0.05;與口服聯合組比較，△P<0.05

表4 四組患兒治療依從性比較[例(%)]

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯合組比較，#P<0.05;與口服聯合組比較，△P<0.05

表5 四組患兒不良反應發生情況比較[例(%)]

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯合組比較，#P<0.05;與口服聯合組比較，△P<0.05

3 討論

肺炎為小兒常見病，5歲以下肺炎患兒的病死率高達25%[4]。兒童為特殊群體，其臟腑功能、內分泌系統發育均不完善，在藥物吸收、代謝等方面與成人存在一定差異，因此，在重視用藥途徑以提高療效的同時減少不良反應尤為重要。

本研究對小兒肺炎的用藥方案與給藥途徑進行分析，用藥方案包括克拉霉素、克拉霉素聯合甲潑尼龍，給藥途徑包括靜脈滴注與口服，結果顯示，靜滴聯合組與口服聯合組的總有效率均達95.45%，高于靜滴組的79.55%與口服組的77.27%，且靜滴聯合組與口服聯合組的退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間也明顯短于靜滴組與口服組，提示在治療方案方面，克拉霉素聯合甲潑尼龍的療效優于單用克拉霉素，可更有效、更快速地促進患兒癥狀與體征的緩解。克拉霉素為大環內酯類抗生素，可抑制RNA依賴蛋白合成，從而降低細菌活性[5]。藥敏實驗證實[6]，克拉霉素具有較廣的抗菌譜，為非典型病原菌的首選藥物，治療下呼吸道感染療效確切。糖皮質激素用于小兒肺炎的療效良好[7]。支原體感染時，過強的免疫、炎癥反應及繼發性免疫紊亂可能是增加該病治療難度的主要原因，影響患兒康復進度[8-11]。糖皮質激素可抑制免疫反應，阻斷炎癥介質，減輕血管擴張[12]。本研究結果顯示，靜滴聯合組與口服聯合組予短期小劑量甲潑尼龍進行輔助治療，總有效率獲得提高，患兒康復進度更快。丁淑玉等[13]的研究表明，克拉霉素聯合甲潑尼龍治療閉塞性細支氣管炎的療效優于單用克拉霉素治療，與本研究結論一致。另外，王志華等[14]的動物實驗發現，地塞米松也可通過對炎癥的抑制作用提高支原體感染大鼠的療效，證實了克拉霉素聯合糖皮質激素治療肺炎的有效性。

以往臨床認為，抗生素經靜脈給藥可快速提高血液藥物濃度，對疾病進展的控制效果更佳，因而靜脈用藥成為首選給藥方式[15]。Zhang等[16]的研究發現，由于患兒配合度差，所以，靜脈給藥對護士的專業水平要求較高，反復穿刺可能造成血管壁損傷、疼痛感，進一步增加患兒哭鬧幾率。另外，受氣溫、肝腎功能影響，靜脈給藥易出現輸液反應，降低了患兒的治療依從性。而用藥依從性是影響藥物效果的因素之一，治療依從性差不僅無法取得預期療效，還會造成醫療資源浪費。患兒年齡小，無法克服穿刺疼痛及身體異常所帶來的不適，會伴隨出現哭鬧、畏懼甚至拒絕治療的情況。臨床建議采用口服制糖漿、水果味顆粒劑等類型藥物代替注射針劑，可有效提高患兒依從性。研究顯示，與靜脈給藥相比，口服用藥無疼痛感，易被患兒接受[17]。本研究中，口服組與聯合口服組依從性均為95.45%，高于靜滴組的81.82%與靜滴聯合組的77.27%。這一結果提示，相較于口服用藥，肺炎患兒對靜脈滴注用藥途徑仍存在一定抵觸，尤其當靜脈滴注時間較長時，患兒往往難以堅持，時間越長，患兒治療依從性越差。Mahashur等[18]的研究顯示，口服用藥可取得與靜脈給藥相當的療效，同時用藥便利，患兒依從性高，更具優勢，與本研究結論一致。有研究顯示，靜脈給藥方式的不良反應多于口服給藥，藥物聯合治療也在一定程度上增加不良反應[19]。本研究中，4組患兒的不良反應總發生率差異無統計學意義，提示甲潑尼龍的應用并未明顯增加不良反應，考慮與靜滴聯合組及口服聯合組的甲潑尼龍用藥時間短(僅3 d)且劑量小有關。

綜上所述，克拉霉素聯合甲潑尼龍治療小兒支原體肺炎可提高療效，有利于癥狀與體征更快消退，住院時間縮短，同時患兒采取口服用藥的依從性更高。