前次剖宮產后陰道試產的妊娠結局及可行性分析

(鶴壁煤業(集團) 有限責任公司總醫院，河南 鶴壁 458000)

近年來選擇剖宮產分娩的產婦持續增多，隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數量也隨之增多[1]。瘢痕子宮再次妊娠會增加子宮破裂的風險，影響產婦和新生兒的生命安全，因此臨床對瘢痕子宮孕婦大多采用再次剖宮產的方式分娩，但剖宮產存在出血增加、并發癥增多、住院時間長等問題，剖宮產后再次妊娠能否經陰道分娩(VBAC)一直是近年來爭論的焦點問題[2]。為進一步探討剖宮產后再次妊娠陰道試產(TOLAC)的可行性及安全性，本研究回顧性分析200例剖宮產后再次妊娠經陰道試產產婦的臨床資料及妊娠結局，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2014年5月～2017年5月鶴壁煤業(集團) 有限責任公司總醫院收治的符合陰道試產指征的剖宮產后再次妊娠孕婦410例，其中選擇經陰道試產者200例(TOLAC組)，另外210例直接選擇再次剖宮產分娩(ERCS組)。兩組患者年齡、孕周、孕次、產次等基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 TOLAC組與ERCS組一般情況比較

1.2 納入與排除標準

納入TOLAC標準：均為剖宮產后再次妊娠產婦；孕周≥37周；既往1次剖宮產術史；均為單活胎頭位，胎兒體重小于4 kg；手術切口均為子宮下段橫切口；子宮下段前壁完整，肌層厚度≥2 mm，全層厚度≥3 mm；前次剖宮產指征已不存在，亦未出現新的剖宮產指征；此次妊娠距上次剖宮產2年以上；均同意陰道試產；均簽署知情同意書。排除標準：存在絕對剖宮產指征；既往2次及以上剖宮產術史；多胎孕婦；胎死宮內引產者；有嚴重內科合并癥或產科并發癥；既往有子宮破裂史；有較大范圍的子宮手術史。

1.3 方法

收集2014年5月～2017年5月所有剖宮產后再次妊娠產婦的臨床資料，進行全面評估，了解產婦瘢痕子宮愈合情況、胎兒生長、發育情況，確定產婦是否符合陰道試產指征，并根據產婦意愿進行分娩方式的選擇，最后篩選符合納入標準與排除標準的剖宮產后再次妊娠陰道試產孕婦200例，收集并分析同期210例ERCS組產婦的臨床資料，比較其妊娠結局。

1.4 觀察指標

a)產婦結局：產后出血量、子宮收縮乏力、產后發熱及膀胱損傷等并發癥發生率、是否有子宮破裂、住院時間、住院費用。b)新生兒結局：出生體質量、5分鐘Apgar評分、臍動脈血pH值、入住新生兒ICU(NICU)治療、并發癥情況等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 前次剖宮產后陰道試產結果

TOLAC組成功陰道分娩80例，陰道試產失敗中轉剖宮產120例。陰道試產成功率為40.00%。

2.2 兩組產婦產后出血量、并發癥發生率、住院時間及住院費用比較(見表2)

2.3 兩組新生兒情況比較(見表3)

表2 兩組產后出血量、并發癥發生率、住院時間、住院費用比較

表3 兩組新生兒情況比較

3 討論

國內和國際報道的TOLAC的成功率基本都在50%～80%左右，但嚴重并發癥子宮破裂的發生率在0.10%～2.30%之間[2]，本研究中陰道試產的成功率僅為40.00%，低于上述水平。本研究以為，陰道試產首先要最大限度避免子宮破裂等嚴重并發癥發生，因此在試產過程中采取了以下措施:a)終止試產的條件較嚴格，一出現先兆子宮破裂和胎兒窘迫等征兆立終止試產；b)采用陰道自然分娩方式，不給予米索前列醇、縮宮素等藥物引產。由于上述條件的限制，可能導致了本研究中陰道試產成功率降低。研究表明瘢痕子宮在陰道試產過程中子宮破裂的概率會大大增加，提高了分娩的難度。本研究中兩組均未發生子宮破裂，但TOLAC最嚴重的并發癥為子宮破裂，雖然很多研究表明其發生率不超過1%，但一旦發生，可導致產婦大出血、切除子宮，威脅新生兒及產婦生命[2]。因此TOLAC開始后，應持續進行胎心監護，不斷評估試產是否能繼續進行，如發現產程進展緩慢，胎心監護異常不能排除胎兒宮內窘迫，產婦持續腹痛尤其是宮縮間歇期、異常陰道流血、血尿、休克或低血容量表現等都應及時行剖宮產。也有研究表明，即使試產中胎心監護出現了異常圖像考慮子宮破裂可能，只要處理及時，即在30min內行剖宮產娩出胎兒，一般母兒預后較好[3]。本研究中陰道試產失敗轉急診剖宮產未增加手術時間及母兒并發癥。與ERCS組比較，TOLAC組產婦產后出血量、住院時間、住院費用均明顯少于ERCS組，且子宮破裂、產后出血、發熱、膀胱損傷、子宮收縮乏力等并發癥發生率明顯較ERCS組低，表明TOLAC有利于減少產后出血量和并發癥發生率、縮短住院時間和減少住院費用。兩組均未出現母兒死亡病例，且新生兒5分鐘Apgar評分等各指標均無明顯差異，表明TOLAC未增加新生兒不良結局的風險。本研究TOLAC組新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率雖低于ERCS組，但差異無統計學意義，可能是樣本量太小，且本研究沒有將試產成功及試產失敗中轉剖宮產的病例分開比較導致。

綜上所述，前次剖宮產后再次妊娠陰道試產對分娩結局無明顯影響，是安全可行的，且有利于減少產后出血量、縮短住院時間和減少住院費用。