兩種不同入路腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤比較觀察

(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009)

腎上腺腫瘤屬于臨床常見(jiàn)的泌尿外科疾病，其臨床癥狀多表現(xiàn)為高血壓、電解質(zhì)紊亂等，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康。腎上腺作為人體內(nèi)的重要內(nèi)分泌器官，其解剖位置較深，周圍血管豐富，與重要臟器位置較近，且由于早期發(fā)生腎上腺腫瘤時(shí)癥狀多不明顯，所以較難發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)階段隨著超聲、CT及核磁技術(shù)的進(jìn)步，為腎上腺腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與治療提供巨大幫助[1]。手術(shù)是治療腎上腺腫瘤重要方法，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)存在手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢等諸多弊端，自1992年Gagner[2]首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡行腎上腺切除術(shù)以來(lái)，腔鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)二十余年的發(fā)展，已經(jīng)成為腎上腺手術(shù)的首選方法，目前常用的腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)的入路為經(jīng)腹入路與腹膜后入路，但對(duì)于兩種手術(shù)入路的選擇尚存在爭(zhēng)議，為觀察不同手術(shù)方法的治療效果，本研究選取于我院手術(shù)治療的腎上腺腫瘤患者，分別采用經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)及腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014～2018年于太原市中心醫(yī)院泌尿外科行手術(shù)治療的腎上腺腫瘤患者76例為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)腹腔入路組與經(jīng)腹膜后入路組，其中經(jīng)腹腔入路腎上腺切除術(shù)(Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)組患者38例，男22例，女16例，年齡26～67歲，平均(46.2±9.7)歲；腫瘤直徑1.6～7.8 cm，平均(4.1±1.6)cm，其中原發(fā)性醛固酮增多癥患者11例，無(wú)功能性腺瘤患者14例，嗜鉻細(xì)胞瘤患者4例，庫(kù)欣綜合征患者9例。經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切術(shù)(Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA)組患者38例，男21例，女17例，年齡27～71歲，平均(47.1±9.3)歲，腫瘤直徑1.4～7.3 cm，平均(4.1±1.7)cm，其中原發(fā)性醛固酮增多癥患者10例，無(wú)功能性腺瘤患者14例，嗜鉻細(xì)胞瘤患者6例，庫(kù)欣綜合征患者8例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤性質(zhì)等方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

TLA組采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單后，于平臍水平腹直肌旁穿刺建立CO2人工氣腹，壓力約為15 mmHg,置入套管與腹腔鏡，觀察腹腔情況，如為左側(cè)病變，分別選取鎖骨中線與肋下緣交點(diǎn)、腋前線與肋下緣交點(diǎn)為第2、3穿刺，右側(cè)病變時(shí)加用腋中線與肋緣交點(diǎn)為第4穿刺點(diǎn)。左側(cè)在結(jié)腸脾區(qū)外切開(kāi)側(cè)腹膜，超聲刀切斷脾結(jié)腸韌帶向下游離，將腹膜與結(jié)腸向中線推移，超聲刀切開(kāi)腎周筋膜，鈍性分離，超聲刀離斷小血管及淋巴管，尋找腎上腺中央靜脈，Hem-0-lok夾閉后離斷，游離腎上腺及腫瘤后將其切除。右側(cè)第四穿刺孔置入金手指遮擋肝臟，于升結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜，切斷肝結(jié)腸韌帶并向下游離，然后超聲刀切開(kāi)腎周筋膜，與左側(cè)相同方法處理腎上腺腫瘤，將腎上腺及腫瘤完整切除。

RLA組經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，患者全身麻醉后采用健側(cè)臥位，將腰橋調(diào)高，于患側(cè)腋中線髂嵴上方2 cm處行一約2 cm切口，將肌層與腰背筋膜鈍性分開(kāi)，術(shù)者將食指探入，捫及腰大肌后將腹膜推向腹側(cè)，置入自制氣囊并充氣500～600 mL后維持約5 min，擴(kuò)張腹膜后間隙，然后置入10 mm套管，建立CO2人工氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。然后于腋后線與第12肋交點(diǎn)下2 cm處與第12肋交點(diǎn)下2 cm及腋前線與肋緣交點(diǎn)處分別穿刺后置入腹腔鏡 器械及顯示鏡頭。清除腹膜外脂肪后將腎周筋膜縱行切開(kāi)，在腎臟內(nèi)上方腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜間、腎臟外上方腎周脂肪與后層Gerota筋膜間及腎上腺底部與腎臟上極之間三個(gè)相對(duì)無(wú)血管間隙分離，顯露腎上腺及腎上腺腫瘤，如腫瘤可完整游離單獨(dú)將腫瘤切除，如游離困難則Hem-0-lok夾閉腎上腺中央靜脈并離斷，切除腎上腺及腫瘤后置入標(biāo)本袋內(nèi)取出，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，留置引流管后退出手術(shù)器械，縫閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后患者疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等進(jìn)行觀察比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

腎上腺作為人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，當(dāng)其發(fā)生病變是會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的腎上腺激素水平發(fā)生變化，從而導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，如心率增快、血壓升高、肥胖、性功能障礙等，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響。對(duì)于腎上腺腫瘤必須采用手術(shù)治療，但是由于腎上腺解剖位置特殊，周圍與肝臟、胰腺、脾臟等相鄰，周圍血液供應(yīng)極為豐富，手術(shù)容易對(duì)周圍器官造成損傷，自1992年Gagner首次報(bào)道將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用到腎上腺切除以來(lái)，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，伴隨微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、腔鏡設(shè)備的不斷更新，腹腔鏡下前列腺切除術(shù)已經(jīng)是腎上腺疾病外科臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)在腎上腺腫瘤治療方面存在手術(shù)顯露困難、創(chuàng)傷大、容易損傷周邊器官，同時(shí)如過(guò)對(duì)腎上腺腫瘤激惹過(guò)多，可引起激素水平的突然升高從而產(chǎn)生相應(yīng)危象。腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)則具有創(chuàng)傷小、深部顯露好、安全性高且恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，使之成為腎上腺手術(shù)的主要方式。腹腔鏡下腎上腺切除手術(shù)主要有經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路兩種方式，兩種入路的好壞是臨床醫(yī)師爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，為觀察兩種不同入路手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究選取不同入路的手術(shù)患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示兩組不同入路手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間存在顯著性差異，RLA組手術(shù)時(shí)間低于TLA組(P<0.05)；兩組不同入路手術(shù)方式在手術(shù)中的出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RLA組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于TLA組，RLA組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于TLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)腹腔入路雖然解剖結(jié)構(gòu)清晰，操作方便，但存在對(duì)腹腔其他臟器的干擾，影響患者術(shù)后的恢復(fù)。經(jīng)腹膜后組則手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)腹腔臟器影響少，患者的疼痛感覺(jué)、術(shù)后恢復(fù)也較好，但是由于腹膜后操作空間相對(duì)狹窄，因此對(duì)于操作者的水平要求也相對(duì)較高[4]。

總之，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師來(lái)講，經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，有助于患者的快速康復(fù)，可以成為臨床治療腎上腺腫瘤的主要方法。