腹腔鏡下子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療高齡宮頸癌的臨床效果及安全性

(鄭州市第七人民醫院，河南 鄭州 450000)

宮頸癌是臨床上最常見的婦科惡性腫瘤，其發病率僅次于乳腺癌，隨著老齡社會的不斷發展，高齡宮頸癌患者人數逐年增加，發病率與死亡率仍呈不斷上升的趨勢[1]。隨著腹腔鏡技術的發展及手術熟練程度的提高，腹腔鏡下子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術在宮頸癌治療中得到了廣泛的應用[2]。但高齡宮頸癌患者因全身臟器功能衰退，代償能力及對手術的耐受力均較年輕人差，且高齡患者往往伴發有多種慢性病，病情更為復雜，給術中及術后都帶來了較大的風險[3]。目前國內對于腹腔鏡下子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療高齡宮頸癌的相關研究較少，本文開展相關研究，旨在為高齡宮頸癌患者的治療提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年1月在鄭州市第七人民醫院接受治療的84例高齡宮頸癌患者進行研究。納入標準：符合《宮頸癌及癌前病變規范化診療指南》[4]中宮頸癌的相關診斷，且經病理確診；年齡在70歲及以上；意識清晰，可與醫護人員進行正常交流；患者知情同意。排除標準：嚴重盆腔炎的患者；凝血功能異常的患者；合并其他惡性腫瘤的患者。隨機將患者分為兩組，每組各42例。其中對照組年齡70～83歲，中位年齡75.66歲；宮頸癌FIGO分期ⅠA1期18例、ⅠA2期24例；鱗癌20例、腺癌16例、腺鱗癌6例。觀察組年齡71～85歲，中位年齡77.23歲；宮頸癌FIGO分期ⅠA1期16例、ⅠA2期26例；鱗癌18例、腺癌17例、腺鱗癌7例。兩組患者年齡、疾病分期、病理類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者術前均先對合并癥進行評估并對癥治療。兩組患者均在全麻下進行手術，術前進行陰道沖洗及腸道準備，取膀胱截石頭低足高位，常規消毒鋪巾。對照組行開腹廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術：先行腹膜外淋巴結清掃術再行開腹宮頸癌根治術。觀察組則行腹腔鏡下子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術，具體操作如下：安置引流器與托宮器以操縱子宮，常規建立氣腹，穿刺置鏡進行腹腔與盆腔探查。雙側盆腔淋巴結清掃術：由上到下對髂總、髂外及腹股溝淋巴結進行清掃，保留閉孔窩，對閉孔及髂內淋巴結進行清掃。完成淋巴結清掃后行全子宮切除術：自髂內動脈起始處游離并凝斷子宮動脈，游離輸尿管，游離主韌帶、骶韌帶3.0 cm以上切除。下推膀胱、直腸，將陰道壁3.0 cm以上游離，在3.0 cm處切除子宮，經陰道取出標本。經陰道對陰道殘端進行縫合，腹腔鏡下沖洗盆腔，止血后放置引流管。兩組患者術后均給予術后常規護理，視患者情況給予早期營養，若拔除導尿管12h后仍無自主排尿則考慮尿潴留，重置導尿管。患者術后無并發癥，可自行走動則可出院。術后根據NCCN指南及患者意愿行輔助化療。

1.3 評價指標

對比兩組手術一般情況、并發癥發生率、1年生存率及炎癥指標。手術一般情況包括：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間及術后住院時間。并發癥主要記錄患者術后尿潴留、淋巴囊腫、切口感染及臟器損傷等情況。對患者隨訪1年，記錄患者1年生存率。在術前及術后1 d、3 d、7 d分別抽取患者空腹靜脈血4 mL，檢測CRP水平與白細胞計數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況對比(見表1)

2.2 兩組患者并發癥發生率及1年生存率對比(見表2)

2.3 兩組患者術前術后炎癥指標對比(見表3)

表1 兩組患者手術一般情況對比

表2 兩組患者并發癥發生率及1年生存率對比 例

表3 兩組患者術前術后炎癥指標對比

注：1)與治療前對比，P<0.05；2)與術后同期對比，P<0.05

3 討論

目前國內已有大量醫療機構開展腹腔鏡下子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療。但因高齡宮頸癌患者常伴有心腦血管疾病及肺部疾病等基礎病，在腹腔鏡手術中為了擴大手術操作空間需向腹部沖入CO2，在充氣過程中可導致膈肌上抬而影響肺的通氣，因而對于年齡70歲以上的高齡宮頸癌患者可否實施腹腔鏡治療目前尚未達成一致意見。

本文研究結果顯示對照組并發癥發生率、1年生存率分別為14.28%、73.80%，與對照組的4.76%、80.95%均無統計學差異(P>0.05)，提示腹腔鏡手術不增加并發癥發生率對1年生存率也無顯著影響，安全性較高。本研究采取在術前先對肺功能較差的患者進行呼吸功能訓練使患者增強對手術的耐受，手術過程中施加常規氣腹壓力并未增加并發癥發生率反而因氣腹有一定壓力可減少患者小血管出血而降低術中出血量，加上腹腔鏡手術可有效放大手術視野，操作更為精細可有效減少血管損傷而進一步降低出血量。兩組患者治療后CRP與白細胞計數均呈現升高后下降的趨勢，術后各時間點對照組CRP及白細胞計數均明顯大于對照組。提示腹腔鏡手術可明顯降低炎癥因子。任何手術操作都對患者機體均可造成損傷而引起應激反應，為患者康復帶來不利因素。本研究選擇炎癥因子作為應激反應的評價指標，CRP是公認較為敏感炎癥因子，在創傷早期即有明顯表達，因腹腔鏡手術對患者創傷較小，所以CRP、白細胞計數等炎癥指標觀察組較對照組有明顯的優勢。對于手術一般情況，結果顯示觀察組術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間均明顯較對照組少，觀察組手術時間、淋巴結清掃個數較對照組多。因腹腔鏡手術相對于開腹手術對患者創傷較小，且腹腔未完全暴露，手術操作靈活性、精確性均較高，對腸管干擾小，對于盆腔內環境干擾較小，可加速患者術后肛門排氣及胃腸道功能的恢復。腹腔鏡手術具有放大功能，在進行淋巴結清除時可放大操作，使得淋巴結清掃更為完全，清掃淋巴結個數明顯多于對照組。同時因腹腔鏡手術視野較小且操作也更為復雜所以手術時間較傳統開腹明顯延長。

綜上所述，與傳統開腹子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術相比，腹腔鏡下手術安全可行，不增加并發癥發生率對1年生存率無顯著影響，在術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間、淋巴清掃數目及炎癥指標方面腹腔鏡手術優勢明顯。