某縣級醫院住院患者跌倒事件分析與管理對策

(連江縣醫院，福建 連江 350500)

有文獻報道，患者跌倒是住院患者常發生的不良事件，患者跌倒占醫院不良事件中的38%[1，2]。跌倒會延長患者的住院時間，增加患者的痛苦和醫療護理費用，嚴重者可危及生命，可能引起醫療糾紛。醫院組織護士長對近3年發生的住院患者跌倒不良事件進行分析，同時不斷完善預防跌倒的專項護理質量管理，實施效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某院是一所綜合性二級甲等醫院，開放床位499張。自2014年實施非懲罰性護理不良事件管理制度以來，各科室上報的患者跌倒事件分別為9例(2015年)、13例(2016年)、18例(2017年)。為了保障患者安全，降低住院患者跌倒事件的發生，護理部將降低住院患者跌倒發生率作為2018年護理質量持續改進的重點工作。

1.2 數據收集

收集2015～2017年全院上報的40例住院患者跌倒事件，從跌倒事件的傷害嚴重程度(分級標準依據護理敏感質量指標實用手冊2016版)，患者年齡、性別，發生的科室、地點、時間，跌倒前風險評估是否高危等方面收集資料，見表1。

1.3 原因分析

1.3.1 總體分析 從40例患者跌倒資料數據統計，并通過魚骨圖進行要因分析，主要為跌倒風險評估表特異性不高、跌倒專項培訓不夠、疾病因素、地面濕滑、動態評估不足、如廁未陪護等因素，見圖1。

圖1 患者跌倒原因分析

1.3.2 其他因素 a)發生科室及疾病類型：疾病類型主要為頭暈及肢體無力的患者，跌倒的發生與患者的疾病原因和應用藥物治療關系密切，除了年齡因素外，患者主要集中在內外科病房，跌倒期間一般有口服降壓藥、降糖藥、鎮靜藥等治療。b)發生地點及時間：患者跌倒發生的高危時段為00∶00～04∶00和04∶00～08∶00，18例(45%)患者如廁時發生跌倒，老年患者如廁的時間主要為這兩個時間段，因家屬或陪護正在休息，患者不愿意打擾，工人清潔病房也在這個時間點，存在地面濕滑等危險因素，同時清晨時存在患者行為能力偏低；護士人員相對偏少，清晨抽血治療等工作繁忙，也會增加患者的跌倒風險。c)護士因素：事件相關護士層級為N0—N1(68%)，N0—N1護士多為工作5年內的護士，工作經驗相對缺乏，風險預見能力低，護理干預效果差(如溝通技巧不足導致患者及家屬依從性不夠)，護士防范患者跌倒的知識不足，導致健康教育不到位等因素有關。

表1 2015～2017年40例住院患者跌倒發生情況統計

d)陪護管理因素：有6例患者因無家屬陪護起床時跌倒。

1.4 質量持續改進

1.4.1 修訂跌倒風險評估表 某院2018年7月開始根據張玲玲等[3]設計的跌倒評估及防控記錄單進行適當調整，設計應用新的住院患者跌倒/墜床風險評估及防控記錄單,其中危險因素包括年齡、意識精神狀況、既往史、感覺、應用藥物、身體狀況、排泄六項評估內容；預防措施包括健康宣教6條、護理措施12條內容。

1.4.2 建立住院患者跌倒護理質量評價標準 由護理質量管理委員會人員通過查閱相關文獻及結合近幾年醫院跌倒質量持續改進的實際情況制定跌倒質量評價指標，完善評價標準。制訂了跌倒管理制度、評估工具、跌倒處理報告流程。從評估、告知、患者干預、環境干預、健康教育5個項目，制訂了住院患者跌倒評價標準。

1.4.3 跌倒指標的收集與監測 將預防跌倒納入重點護理環節監控內容，由護理安全管理質控組負責督導。質控組制定檢查計劃，每月不定期組織防范跌倒專項檢查，特別加強對內科病房的督查，監測臨床對指標的執行情況；護理部每季度對全院各護理單元相關數據資料進行整理、分析、討論，并通過醫院辦公自動化(OA)系統發布全院各護理單元跌倒質量管理的監測情況。

1.4.4 專題培訓及警示教育 重點加強N0—N1級護士的培訓，定期組織護士進行跌倒評估、健康教育、等知識的培訓，護理部每季度對跌倒事件進行整理、分析、討論，定期發布護理不良事件案例分享，要求科室組織護士進行警示教育，增強護理人員風險防范和安全意識，提高管理能力。在全院護士大會上進行防范患者跌倒等護理安全專題培訓。

1.4.5 其他部門的協作 醫院質控辦在科主任例會上協調安排跌倒/墜床管理需要多部門配合的相關事項。總務部及時改造影響患者安全的區域，如增加衛生間防滑墊設施、增加警示標識、修整地面不平等。

1.5 效果評價

根據對跌倒指標的收集及評價方法，護理部每季度對收集的數據進行分類、統計分析。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS23.0軟件進行統計分析，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

跌倒管理改進前(2017年)住院患者總人日數為151 102人，跌倒18例，其中無傷害10例，嚴重Ⅰ級傷害4例，嚴重Ⅱ級傷害2例，嚴重Ⅲ級傷害2例，跌倒發生率為0.12‰，跌倒傷害率為44.4%；跌倒管理改進后(2018年)住院患者人日數為157 240人，跌倒7例，其中無傷害6例，嚴重Ⅱ級傷害1例，跌倒發生率為0.04‰，跌倒傷害率為14.3%，改進前后差異有統計學意義(χ2=5.29，P=0.02)。

3 討論

3.1 基于數據的實例分析為優化管理提供科學依據

通過對某院近3年發生的跌倒不良事件進行全面分析，收集了縣級醫院跌倒發生的主要危險因素，如重點區域(衛生間)、重點科室(內科)、不同時間段跌倒發生的波動性等，護理部通過對以上問題的分析、討論，協調各部門及時改進關鍵問題，針對護理薄弱環節進行了改正，修訂跌倒風險評估表，將預防住院患者跌倒納入重點護理環節進行監測管理，降低了跌倒發生率和傷害率。

3.2 通過引導和激勵形成正向的質量與安全文化

有研究證實護士與患者治療結果的關系密切，護士是影響護理質量的主體，護理行為與護理質量敏感指標如跌倒/墜床、壓瘡、呼吸機相關性肺炎(VAP)等密切的關系[4]。加強對護士的管理和培訓，通過風險預警、警示教育、會議傳達等方式，不斷提高護理人員預防跌倒護理措施的執行能力。鼓勵護士自愿上報跌倒不良事件，實施非懲罰性護理不良事件上報制度，引導護士從不良事件中學習、反思，不斷吸取教訓，形成防患于未然的護理安全文化氛圍。

3.3 通過專項護理質量過程監控進一步規范臨床護理工作

以前護理部每季度組織護理安全考核組對跌倒管理的質量進行督查，現在護理質量督導每月不定期對跌倒管理進行專項檢查，從而促進科室加強培訓、督導，使重點科室的護士更加重視和了解影響患者跌倒的各項因素，提高了預防跌倒護理措施的執行力，進一步促進科室護理管理的常態化、規范化，減少住院患者的護理風險。

4 小結

目前患者安全問題日益得到各級醫療機構的高度重視，但還沒有形成適合我國基本國情的預防和干預跌倒的方法和體系，住院患者跌倒問題在國內外仍普遍存在[5]。根據護理不良事件的數據分析，完善適用于縣級醫院的預防跌倒管理策略，為護理管理者提供較規范的跌倒護理質量評價方法，以供臨床參考。近年來預防跌倒的相關研究逐步開展，探索更準確的管理策略，各級醫療機構也加強了科普宣傳，提高患者及其家屬跌倒防范意識，以減輕跌倒造成的傷害。