膽道閉鎖肝門腸吻合術式研究進展

楊芳綜述,詹江華 審校

（天津市兒童醫院普通外科，天津300134）

膽道閉鎖（BA）是一種原因不明性，以肝內外膽管進行性炎癥和纖維化為特征的嬰兒期常見的嚴重肝膽系統疾病之一，其發病率為1/15000～1/9000，若不能得到及時有效治療，患兒多在2年內因肝硬化肝功能衰竭而死亡[1]。實施肝門-空腸吻合術（Kasai 手術），使不可治愈型的1/3 的BA 患兒可以通過自體肝生存，并延長了部分患兒的生存時間使其得以接受肝移植手術。

1 Kasai 手術介紹

1.1 手術簡介 1959年日本小兒外科醫生Kasai首次報道了Kasai 手術，該手術強調切除肝門部纖維塊及重建膽道，其中肝門部纖維塊切除側面要求達門靜脈二級分叉水平，深處應至門靜脈后壁水平，充分暴露肝門，行肝門空腸吻合[2]。纖維塊切除深度需適宜，過淺易致阻塞部位切除不完整，肝內小膽管開放不理想，影響手術效果，過深易損傷正常肝內組織，影響傷口愈合及整體預后。吻合深度也應適宜，過淺易致吻合口瘺，過深則易損傷肝內膽管及影響吻合口血運。

1.2 Kasai 手術優劣 Kasai 手術的出現，使不可治愈型1/3 的BA 患兒可以通過自體肝生存，并延長了部分患兒的生存時間使其得以接受肝移植手術，該術式被各臨床工作者廣泛接受應用，逐漸成為BA 經典的首選治療方法。但隨著接受手術人群不斷擴大，Kasai 手術也逐漸暴露出其不足之處，手術創傷大、術后膽汁反流、膽管炎、腹腔黏連、梗阻，甚至影響患兒后續肝移植手術[3-5]。

2 Kasai 手術改良

2.1 肝門纖維斑塊的切除 肝門部纖維板是BA肝外膽道病變的基本病理形態，為使術后獲得更好的膽汁引流，各研究中心人員在傳統Kasai 手術的基礎上采用多種改進方式。改進重點多圍繞病變部位切除范圍和深度而進行。Gallot 和Esquivel[6]提出擴大肝門病變部位切除范圍（EPE 術式），包括病變膽道的纖維板和周圍的結締組織，切除平面在結締組織和肝門部纖維板與肝被膜的間隙中進行，需要完全切除病變組織，但勿深入至肝組織中。病變切除范圍不根據纖維板形態而是由門靜脈和肝動脈分支所包含的范圍決定，形成了寬大的吻合面，獲得了更多的細微膽管開放。術后黃疸清除率及自體肝生存率改善較傳統Kasai 手術均具有統計學差異。

2.2 肝腸吻合方式日本學者Nakamura 等[7]發現，EPE 術式形成的寬大切除平面及隨后空腸與邊緣肝實質間斷深縫的吻合方式，使得邊緣膽管易瘢痕梗阻，且深層縫合容易使吻合部位缺血壞死，尤其是2 點、10 點方向，致使術后患兒療效仍不理想，他們提出手術切除范圍仍同傳統KPE，但改變吻合方式（MKPE 術式），采用纖維板切緣外緣肝實質與空腸間斷淺縫，而2 點、10 點方向將空腸與切緣外緣結締組織間斷淺縫。既保留較大吻合面，又避免吻合部位缺血壞死。術后黃疸清除率及自體肝生存率90.9%，極大的改善了預后。董淳強等[8-9]研究發現MKPE 術式在年齡＜90 d 的患兒中，術后黃疸清除率及16個月自體肝生存率改善具有統計學意義，但在年齡較大組的患兒中治療效果雖較好于EPE 術式，但差異不具有統計學意義。他們提出采用結合EPE 及MKPE 術式（或MOKPE 術式），探尋病變纖維板與周圍結締組織界限后完整切除纖維板，注意勿損傷并保留周圍結締組織以備吻合，形成一個范圍較MKPE 稍大較EPE 小的吻合平面。上拉空腸與吻合平面外沿結締組織間斷淺縫，尤其注意2 點和10 點位置。術后回顧性研究，比較EPE、MKPE、MOKPE術式術后黃疸清除率及16個月自體肝生存率發現，MKPE、MOKPE 術式總體預后較EPE 術式好，但對于年齡＜90 d 的患兒，MKPE、MOKPE 術式預后差異不具備統計學意義，年齡＞90 d 的患兒MKPE、MOKPE術式預后差異具備統計學意義，且MOKPE 預后明顯好于MKPE 術式。

2.3 矩形瓣與曠置腸管 Kasai 手術是目前治療BA 的經典手術方式，但術后易發生膽管炎，導致肝功能惡化，影響預后。膽管炎反復發作嚴重影響Kasai 手術效果，為防治術后膽管炎，延長自體肝生存時間，研究人員紛紛提出改良，其中張金哲[10]提出采用矩形瓣來預防肝腸吻合術后膽管炎的發生，從而改善患兒預后。他在經典Kasai 手術的基礎上行矩形瓣成形術，在靠近吻合口5 cm 處，切除膽管支一側漿肌層，減弱膽管支管壁彈性，而保留胃十二指腸支原有腸壁結構，使其在進食時對膽管支腸腔形成壓迫、凹癟，減少食糜反流至膽管支和術后膽管炎的發生。隨后各研究中心紛紛進行嘗試，得到了豐富的研究數據，但絕大多數都表明，設置抗反流瓣并不能明顯的改善患兒的預后。回顧性研究發現，即使在Kasai 手術中設置抗反流瓣也不能有效地降低術后膽管炎的發生率[11-12]。對60例行Kasai 手術（28例設置矩形瓣，32例無矩形瓣）患兒的回顧性研究發現，兩組患兒術后肝生化指標、術后膽管炎發生率及近中期自體肝生存率方面差異均不具有統計學意義。

此外部分學者提出曠置性腸管，Beauregard 等[13]分析36例BA 患者[I 組，行口腸吻合術及膽腸管外化術（n=18）；II 組，行口腸吻合術但未行膽腸管外化術（n=18）]，發現曠置性腸管在預防膽管炎發作方面沒有顯示出有效的作用，兩組患者的生存率均無統計學意義，術后及肝移植期間發病率無明顯增加。Ando 等[14]對32例BA 患者行肝外管口-腸吻合術后發生膽管炎或造口出血的頻率和嚴重程度進行了回顧性研究。監測關閉造口前后肝功能變化。發現62.5%的患者出現膽管炎，43.8%的患者在關閉前出現嚴重的造口出血。因此不推薦BA 患者使用外部管道，因為這不是減少術后膽管炎發生率的有效方法，而且可能會損害肝功能。

2.4 個體化預留膽支長度 Kasai 手術中Roux 支長度目前仍存在較大爭議，Kasai 在最初的吻合時應用Roux 支為25～30 cm。但Muraji 等[15]研究發現，Roux 支20～40 cm 者術后膽管炎的發生率高達70%，而Roux 支40～60 cm 者術后膽管炎發生率為43%，認為較長Roux 支能降低術后反流性膽管炎的發生。目前大部分學者認為Roux 空腸袢長度如果太短將降低防反流作用，易引發上行性膽管炎影響患兒預后，提出標準的空腸膽支長度應達到40～50 cm。但部分學者提出，鑒于不同年齡階段手術的患兒體格發育程度不同，較長的膽支長度對于某些低齡手術患兒可能會存在以下兩點風險：一方面過長的膽支存在術后患兒出現腸梗阻、膽汁淤積、細菌過度生長、膽管炎、結石形成、脂肪和脂溶性維生素吸收不良等并發癥的風險。另一方面預留膽支會隨著患兒體格生長發育而相繼延長，增加了該膽支扭轉的可能性，并且過長的膽支不僅不能增加營養物質的吸收，反而會造成攝入的營養物質持續反流入空腸近端，而非間歇地進入十二指腸。為避免以上情況出現，Xiao 等[16]提出，應根據患兒的具體情況，以肝門到臍的距離為基礎，個體化地選擇預留膽支長度。回顧性對比研究發現，個體化長度組(13～20 cm)術中預留膽支長度明顯低于標準化長度組（30～40 cm），但在手術時間、平均住院時間、術中失血等方面的差異不具有統計學意義，術后回訪（6個月）提示個體化長度組早期黃疸清除率高于標準組，術后并發癥發生率（膽管炎、腸梗阻、消化道出血、膽漏、吻合口狹窄等）個體化長度組低于標準組，但仍不具有統計學意義。術后兩年及長期自體肝生存率兩組差異也不具有統計學意義。他提出與傳統的長Roux 空腸袢相比，采用個體化的短Roux 空腸袢進行膽道重建，能有效抗反流和降低術后膽管炎的發生率，且節約小腸組織，有利于患兒術后康復。

2.5 原位肝臟Kasai 手術 傳統Kasai 手術的原則旨在通過切除肝外膽道的纖維化阻塞部分，暴露肝門，建立其與空腸吻合口，從而達到恢復膽汁引流的目的。該手術強調充分暴露肝門，常采用肝臟體外放置，使得腹部切口巨大，肝周主要韌帶被離斷。巨大的腹部切口存在增加術中失血量、術后腹腔黏連、延長術后恢復時間、增加后期肝移植手術難度，甚至降低遠期生活質量的風險。Park 等[17]提出，通過在右側肋緣下方行一4 cm 橫切口，延伸至正中線，牽開器將肝臟向頭側牽拉，相繼暴露肝十二指腸韌帶及膽道阻塞的殘余部分，最終暴露肝門，而使肝臟處于腹腔中，完成Kasai 手術。通過分析99例（52例傳統Kasai 手術，47例改良Kasai 手術）患者，對比該術式與傳統Kasai 術式效果，發現手術平均年齡差異無統計學意義，但行該改良手術患兒中位值明顯較低（46個月：64個月），術中及術后并發癥、5年自體肝存活率、總體生存率以及術后等待肝臟移植時間等差異均不具有統計學意義。但該改良后的Kasai 手術，可確切縮短腹部瘢痕，并存在減少術后腹腔黏連，簡化后期肝移植手術的潛能。

2.6 擴大的Kasai 手術 Ramachandran 等[18]提出擴大的Kasai 手術，通過在右上腹做一4 cm 的切口，確定BA 分型后將切口擴大到15 cm 左右，分割左三角韌帶將肝臟移出。切除殘余的GB 與肝外殘余膽道。分離結扎肝十二指腸韌帶。分離肝總動脈及其左右分支，右支溯源至其分叉處。分離門靜脈左右分支與血管袢，暴露門板下緣，左分支向上延伸至與Rex 隱窩的圓韌帶匯合處。從肝右動脈分叉處到Rex 隱窩處向下切除纖維化的門板至Glisson 囊部。肝門空腸Roux-en-Y 吻合，最外側的縫合線位于左、右導管入口點的外側和淺表。前壁固定在方形葉的肝實質上，使肝管空腸吻合術在肝門周圍形成漏斗形。對31例患兒（其中19例男性）術后黃疸清除率和自體肝生存率進行觀察，發現術后早期膽管炎發生率為25.8%，總體膽管炎發生率為35.5%，而術后黃疸清除率為45.2%，6個月自體肝生存率為84.2%。與現有數據比較發現擴大的Kasai 手術可提高BA患兒的黃疸清除率和改善自體肝生存率。

3 腹腔鏡Kasai 手術

2001年Esteves 等[19]在巴西開展了第1例腹腔鏡下Kasai 手術，之后每年都有小樣本的病例報道，但由于腹腔鏡技術學習曲線較長、技術尚不成熟、術后療效不確定等因素使得腹腔鏡下Kasai 手術并未被廣泛接受和應用，甚至2007年國際小兒內鏡協會曾經禁止將腹腔鏡下肝門空腸吻合術應用于BA患兒。幸運的是，隨著近幾年小兒腹腔鏡技術的不斷進步，不少中心仍然沒有放棄腹腔鏡BA 手術并且獲得了理想的手術療效。

多個研究中心相繼報道數百例手術案例，并比較其與開腹Kasai 手術在住院時間、手術時間、術中出血、術后并發癥（膽管炎、術后梗阻）、黃疸清除率、術后自體肝生存時間等方面的優劣勢[20-23]。研究發現，腹腔鏡下肝門空腸吻合術與傳統開腹Kasai 手術在住院時間、術中出血方面不具有統計學差異，而傳統葛西手術時間短于腹腔鏡下Kasai 手術[24-25]。腹腔鏡下肝門空腸吻合術與傳統開腹Kasai 手術在術后并發癥包括膽管炎、早期黃疸清除率、2年自體肝生存率方面也不具備統計學意義[26-29]。Chan 等[30]隨訪比較兩種術式術后自體肝10年生存率，發現傳統的Kasai 手術具有較好的長期生存率。

總的來說，現有數據表明腹腔鏡下肝門空腸吻合術與傳統開腹Kasai 手術相比，在住院時間、手術時間、術中出血、術后并發癥（膽管炎、術后梗阻等）、早期黃疸清除率、對后期肝移植的影響、術后自體肝生存時間等方面不存在明顯的統計學差異。傳統Kasai 手術由于技術熟練，手術適用范圍廣泛，目前仍作為BA 的首選治療方案。部分支持學者認為相較于傳統開腹方式，腹腔鏡下Kasai 手術具有視野更開闊、傷口小、術后恢復快等優點,并存在減少腹腔黏連、術后梗阻等并發癥的潛能，從而可在一定程度上有利于后續肝移植手術的開展。

4 展望

Kasai 手術的開展，極大的改善了嬰兒BA 疾病預后。為減少術后并發癥，各研究中心人員紛紛在傳統Kasai 手術基礎上進行改良，提出改善肝門纖維板切除范圍及深度、肝腸吻合方式、個體化預留膽支長度、擴大Kasai 手術等。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷完善改進，其在BA 患兒治療中的優劣也日益凸顯。在今后的工作中應注重BA 疾病與Kasai術后并發癥發生機制的研究，鞏固Kasai 手術操作，加強腹腔鏡技術培訓，熟練腹腔鏡下Kasai 手術，根據患兒術前評估結果提供個體化治療。