公立醫院應對DRG付費策略

何 娟 杜文娟 董建偉

(1.武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060；2.寧夏回族自治區人民醫院，寧夏 銀川 750002)

0 引言

我國2017年提出了“全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式”，2019年公布了按疾病診斷相關分組(以下均稱DRG)付費國家試點城市名單，從DRG系列措施發布到推出DRG“分組三部曲”，隨著2018年成立國家醫保局，全國醫保一盤棋和一體化管理已順利布局。但2019年末爆發的新冠肺炎疫情傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，嚴重威脅了人民生命安全，擾亂了各國經濟和人民生活。此次新冠肺炎疫情期間，在DRG付費試點城市之一的武漢市，公立醫院均經歷了艱難的抗疫過程。本文以武漢市某公立醫院為例，淺析在醫保推行DRG付費的時代公立醫院突破困境、抓住機遇的策略。

1 公立醫院面臨的運營困境

1.1 DRG時代，醫院面臨巨大的運營壓力

DRG付費是醫改政策推行以來，政府努力平衡保證醫院醫療服務質量和做好醫保基金合理有效控費的重要措施。按照醫保以往的付費模式，醫院提供的醫療服務越多，醫保支付得也越多，但DRG作為醫保支付方式改革核心，顛覆了傳統支付方式，其主要是依據患者年齡、性別、住院天數、主要診斷、病癥、手術處置、疾病嚴重程度及合并癥、并發癥等因素，將臨床特征與醫療資源消耗相近的患者分入同一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準[1]。《國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(醫保發[2019]34號)，確定了武漢等30個城市為DRG付費國家試點城市。武漢市要確保2020年模擬運行DRG付費，2021年啟動DRG付費，這意味著武漢市公立醫院收治DRG中每個病組的病人都“明碼標價”，醫院負擔超額部分。與武漢市醫保正在實施的總額控制相比，DRG付費凸顯細節控費，精確到疾病診斷組，加大了醫院內部管理難度，管理精細化程度待進一步提升的醫院將面臨巨大的管控壓力和運營壓力。

1.2 取消藥品和耗材加成，經濟效益被大幅壓縮

根據《關于取消藥品加成全面啟動城市公立醫院綜合改革工作的通知》(鄂醫改辦發[2017]1號)和《省管價格公立醫療機構綜合改革醫療服務價格調整方案的通知》(鄂醫保發[2019]70號)等文件精神，湖北省于2017年和2019年分別取消了藥品和耗材加成，提高了體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格，用以補償取消藥品加成和耗材加成后減少的收入。文件指出，原則上以調整醫療技術服務價格補償80%和政府財政補助20%的比例彌補醫院減少的合理收入，但在醫院收入占比高的藥品、耗材、檢查化驗等價格同時下調的情況下，調整后的醫療技術服務價格與政府財政補助實際達到的比例卻在各公立醫院存在差異，以武漢市某醫院為例，其實際補償比例低于文件規定比例，取消藥品和耗材加成政策執行后，醫院獲取經濟效益的途徑和空間受限。

1.3 新冠肺炎疫情期間，醫療收入明顯降低

2019年末爆發的新冠肺炎疫情，國家采取關閉離漢離鄂通道，武漢市內也采取小區封閉措施，指定的公立醫院均全面投入抗擊疫情工作中，除急診外，其他門診幾乎都停診。新冠肺炎疫情嚴重影響了患者正常就醫環境，武漢市2020年1月至4月的住院、門重門慢、門診和購藥患者人數等相比2019年同期均出現大幅度下降。以武漢市某公立醫院為例，其收治的武漢市醫保出院人次下降了66.87%，門重門慢就診人次下降了53.31%，門診人次下降了70.94%，2020年1月至4月的醫療收入相比2019年同期下降比例大。由于新冠肺炎疫情的常態化防控壓力和各個醫保資金結算機構的結算政策存在差異以及結算周期較長，公立醫院現金流入下降的狀態會持續更長時間，進一步加劇了公立醫院運營壓力和風險。

2 公立醫院應對DRG付費的策略

公立醫院必須適應政策的變化、集合優勢力量做出反應，才能在新一輪醫改和后疫情時代不被淘汰。尤其是在此次疫情中發揮重要作用的醫院，其醫療資源和實力得到了國家和社會的肯定，在后疫情時代，必須梳理和確定符合自身發展規劃和特點的運營管理模式，利用基層醫療機構和大型公立醫院的醫療資源配置的窗口期和轉型期進行重新定位，深入研究DRG付費模式，將管理重點從追求“量”轉變為“質”，充分做好應對DRG付費方式落地執行的準備，有效將運營困境轉變為醫院經營機遇。

2.1 堅持公立醫院公益性，全員高度重視

公立醫院是基于社會公眾利益，由各級政府公共財政出資舉辦的非營利性醫療機構，體現公益性、解決基本公共醫療服務的主體。即使在后疫情時代和DRG時代，公立醫院仍必須堅持公益性為前提，保證基本醫療服務惠及公眾。武漢市醫療保障局目前經分組測算，醫保對大部分三級醫療機構支付出現下降，而隨著醫保覆蓋范圍的全面擴大化和跨地域醫保結算便捷化，武漢市公立醫院接收的現金病人將進一步減少，勢必要求武漢市的大型公立醫院，特別是省部屬醫院必須轉變思想，提高站位，高度重視醫保支付方式改革，有效執行醫保政策，提高風險防范意識。DRG付費通過提前測算醫療費用標準，設定了醫院救治患者后能獲得的醫保支付上限，醫院獲得的醫保資金不再與醫院實際消耗掛鉤。醫院在全員高度重視的基礎上，必須根據DRG付費原則和依據，成立由醫院一把手領導下的醫務、信息、病案、物價等組成的DRG付費執行專班，相關部門通力合作建立同類病例的臨床路徑，不斷優化診療流程，降低零加成的藥品和耗材占比。

2.2 改造信息系統，重構系統流程

越來越多的省市開始建設區域DRG數據上報平臺，要求醫院及時上報患者病案和費用等信息。醫院實施DRG必須做好信息系統頂層設計，以整體規劃為基礎、預留可擴展區域、分步實施，重構原有信息系統的業務流程[2]。在臨床科室和其他職能部門的積極配合下對接包括醫療服務、臨床疾病診斷、科室名稱、藥品和材料等基礎層，在此基礎上，堅持自動獲取數據、減少人工錄入操作的原則，改造數據接口層，滿足DRG數據集的需要并驗證數據結構。繼而在系統應用層方面改造HIS、病案、手麻和收費等系統，尤其要重點關注診斷和醫療服務操作錄入界面的改造。醫院信息系統改造必須依托臨床、病案、質控、物價、財務和信息等多部門深度合作，設置數據監控層，以保障上傳至區域DRG平臺數據集質量，不斷提高從分組器中返回分組結果的準確性。

2.3 調整收治結構，建設支撐診斷的平臺學科

實行DRG付費的試點城市將實行同城同病同價的醫保支付，在相同的病組下，若醫院救治病例產生的醫療費用低于該病組全市平均醫療費用水平，醫保將支付增加的盈余；若醫院救治病例產生的醫療費用相對高于該病組平均醫療費用水平，則會導致出現盈余減少，甚至虧損的情況。DRG付費模式傾向性地調低了部分常見病、多發病等病種的基礎權重，醫院收治多發病種和低權重類病種所獲得的醫保支付標準相對較低，而大型公立醫院相較基層醫療機構的成本高，如果繼續大量收治常見病、多發病和輕癥等，將面臨無法收回成本的問題，這就要求醫院必須在自身戰略目標的指導，結合自身資源和發展規劃，調整收治結構，建設支撐診斷的平臺學科，選擇難度相對高相伴風險適中或自費病種等含金量高的病種。

2.4 重視病案管理，確保醫療行為與文書的統一

DRG統計數據的重要依據是病案首頁，醫療行為與文書的統一性要求病歷資料客觀、真實的反映醫療全過程。若病案首頁中出現主要診斷與實際不符、手術和操作記錄不規范、疾病和手術編碼錯誤、出現漏項或矛盾等等問題[3]，將導致醫院收到差異性支付結果甚至會發生醫療事故。這要求醫院必須重視病案管理，通過培訓或講座等多種方式強調DRG和病案首頁質量的重要關系，嚴格控制填寫錯誤率，改變以往對病案管理者重視程度低的思維，提升病案管理者的責任感和技術能力，通過在病案編碼人員和醫務人員之間建立流暢的溝通渠道，嚴格落實審查和實時監控病案填寫情況。

2.5 以DRG為抓手開展成本管理

DRG運用動態調整價格和監督服務，要求醫院在保證服務質量的前提下提高對成本的重視程度，通過加強醫療服務成本的預測、計劃、控制、分析和考核，引導醫院選擇最有效的流程，減少資源浪費，不斷降低成本，提高效率和效益。以DRG為抓手有效開展成本管理工作，以廣義醫療服務成本管理為基礎，通過識別和控制病種關鍵成本動因，控制造成病種成本和住院周期等產生變化的原因，找出臨床路徑的短板，調查成本差異，科學設計、規劃和評價醫療服務流程。運用集成化思想，重視隱性成本管理，協同優化院區選址、規模設計、設施規劃等戰略決策和庫存、業務流程管理等運營管理，避免發生大額隱性損失。詳細分析藥品、耗材等物資的供應鏈成本，識別醫療物資采購的真實成本，從中抓住關鍵因素，有效建立控制供應鏈成本的途徑。運用患者數據構建醫療風險等級和醫療安全成本預測系統，確定影響醫療風險的關鍵因子，通過加強醫護規范化培訓和病人宣教控制術前術后風險因子，降低因醫療物資供應風險，從而進一步有效管理醫療安全成本。

2.6 建立基于DRG的醫療績效評價體系

目前公立醫院僅僅通過工作量等方式建立的績效模式已無法適應DRG時代，尤其是在經歷新冠肺炎疫情后，必須改革長期使用的激勵增收卻不增效的績效評價體系。參考DRG模式制定績效考核制度是可選方案之一，該模式主要通過能力、效率和安全三個維度的對比對標指標實現橫向比較醫院、科室和醫生，以及縱向比較自身不同時期的情況，其中能力指標包括以覆蓋的DRG組數判斷原公立醫院收治疾病范圍和依據CMI值劃分疑難重癥的診療技術高低；效率判斷標準即通過時間消耗指數和費用消耗指數區分醫院內部管理水平和服務效率，時間和費用消耗指數越低則水平和效率越高；而醫療安全指數則可通過中低死亡率判斷，死亡率越低則醫療安全指數越高。在將上述三個維度指標結合已有的績效考核數據予以細化，同時結合“工作量效能積分績效模式”[5]，以平衡記分卡為基礎建立的關鍵績效指標和影響醫院管理戰略的重要指標構建運營管理中的目標管理指標體系，運用工作量、醫療風險和病種風險難度系數以及成本控制等四大模塊，結合全面質量管理，建立和完善績效激勵和約束機制。只有正確發揮績效“指揮棒”功能，才能有效降低因DRG付費方式改革、取消藥品和耗材加成和新冠肺炎疫情帶來的運營壓力，鞏固醫院調整自身運營模式和管理制度的成果，進一步保障公立醫院正常運行。

3 結語

在取消藥品和耗材加成后，公立醫院無法依靠藥品和耗材取得經濟效益，即將全面鋪開的DRG付費讓越來越多的醫院面臨“創收”難題，而重大突發公共衛生事件新冠肺炎疫情，進一步加大了公立醫院面臨的運營壓力。在此困境之下，公立醫院唯有結合自身特點全方位做出調整，在以堅持公益性為前提，多角度多層次展開應對措施，才能有效突破困境，抓住機遇，迎難而上。