醫護人員基礎生命支持培訓現狀與研究進展

黃哲思，陳蜜柔，周艷紅，李 玉

（聯勤保障中心解放軍第903醫院，浙江 杭州 310013）

心臟驟停是指心臟機械活動停止，收縮功能衰竭導致的心臟突然喪失有效排血能力，自主血液循環停止的病理生理狀態，可導致細胞缺血死亡[1]，心源性猝死(sudden cardiac death，SCD）是心臟驟停的直接結果。突發心臟驟停是歐美國家的首位死因，在我國亦是如此[1]。心臟驟停最好的救治方法就是心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)[2]，它在臨床和發病現場的實用性很強。完整的CPR包括基礎生命支持（basic life support，BLS）和高級心血管生命支持（advanced Cardiovascular life support，ACLS）[3]。CPR時間是挽救生命的關鍵，如果在心跳停止4 min內正確實施CPR急救，搶救成功率可達50%。如果心跳停止后10 min才實施急救，搶救成功的幾率＜1%。所以應迅速及時地為SCD患者提供高質量的CPR，來維持重要臟器灌入，延長室顫時間，進而提高患者的生存率。

1 醫護人員BLS培訓的必要及意義

國際醫療機構認證聯合委員會在關于醫院員工資格和教育的標準中規定：直接為患者提供服務的員工必須定期接受復蘇技術培訓并掌握復蘇技術[4]。《2010指南》強調了醫護人員及民眾培訓的重要性，新增了心搏驟停后治療及有關CPR的培訓、實施和團隊培訓兩部分[5]。近年來，CPR得到重點關注，不同地區和國家接受美國心臟協會（American Heart Association,AHA）BLS指南并根據指南制定了培訓項目。在美國新加坡等國家，香港、臺灣等地區，BLS是所有從醫人員上崗前必須掌握的基本技能，并且要求反復培訓以更新知識與技能[6]；醫務人員需定期開展培訓，掌握國際最新標準，使其在病人突發意外時能熟練運用所學技能實施搶救，避免不可逆性腦死亡的發生，最終挽救病人的生命。

2 國內CPR培訓研究現狀

通過查閱大量相關文獻總結，在我國主要由各級紅十字會及醫院承擔急救培訓工作，CPR培訓多采用《2010指南》五個生存鏈，重視CPR技能與手法的培訓，而理論培訓和AED的使用、團隊合作等內容則相對薄弱。SCD患者的搶救成功率與CPR的培訓率有密切關系。我國城市居民中僅5%接受過CPR初級救生訓練[7]；截止2010年初，我國經培訓合格的救護員尚不足全國人口的1%；而農村居民更是極少接受CPR培訓[8]。張在其[9]院前SCD患者CPR急救情況如下：醫護人員現場 CPR成功率僅2.21%，目擊者行CPR占4.29%。我國人口眾多，但CPR的普及率遠遠低于發達國家；CPR的普及和專業急救人員規范化CPR的培訓以及技能掌握情況與國外有較大差距[10]。因此，我國CPR的培訓任務是艱巨的。

3 醫務人員CPR培訓模式的現狀

通過大量文獻回顧發現，無論是對醫務人員還是對社會公眾，我國目前沒有統一、規范化的CPR培訓課程與模式，并缺乏對參培人員的繼續教育和復訓，沒有相應的考核制度。醫務工作者和醫療系統教育者做了諸多研究和嘗試去尋找更好的培訓模式，目前醫護人員CPR培訓中采用較多的幾種方法介紹如下。傳統集中授課+模型人操作訓練是最基礎的CPR培訓方法，實施簡便，一次性可培訓大量人員；但授課方式不靈活，以教師講授為主，學員多為被動接受，理論與臨床實踐存在脫節的問題。視頻指導可靈活安排培訓時間，學員邊看邊練習能在較短時間內掌握CPR技能；但缺乏現場的解答和交流[10]。團隊訓練能有效促進復蘇小組成員的合作精神、配合度、有效溝通能力，顯著提高復蘇小組的整體急救水平[11]；但團隊培訓針對急診科的醫護人員居多。案例報告通過真實CPR搶救案例的回顧、分析與總結，對醫護人員進行強化訓練[12]；此培訓方式盡管循證依據強，但培訓內容針對性強，缺乏全面性，且搶救過程中不可控因素較多，不適宜推廣應用。情景模擬在培訓中設置仿真搶救場景和臨床急救案例，學員在演練中運用所學內容，促進了對CPR知識和技能的掌握，提高了急救應對能力，廣泛應用于醫護人員培訓[13]。多種形式相結合的教學模式能激發學員的積極性，能培養其應對突發意外事故和急危重癥的能力[14]。建議綜合多種培訓方式，將以上5種培訓方法融為一體，對醫護人員CPR知識、態度和信念、行為等方面進行綜合全面干預培訓，培訓后進行對其培訓效果進行追蹤考核，觀察各培訓后各階段的知識和技能保持情況，以期為相關培訓部門進行多樣化的綜合培訓提供參考依據。但將多種方法融為一體的培訓模式，目前國內研究較少，培訓效果如何也暫不知曉，有待研究。

4 CPR培訓間隔時間的研究現狀

知識和技能會隨時間推移而逐漸遺忘。齊衛東[15]指出，醫務人員CPR需要定期培訓，以間隔6個月最佳。姜金霞[16]的結果顯示，CPR培訓3個月后均有明顯的技能遺忘，之后她采取多元化CPR培訓結合督導考核模式，可以幫助護士在培訓15個月后CPR保持良好[17]。在臨床應用中，接受過培訓的醫務人員實施CPR 的機會卻不同，這可能會影響到CPR實施的有效性。因此，為了保證在應急情況下，醫務人員能熟練掌握及應用CPR技能，應當定期進行考核和復訓。然而國內關于CPR考核和復訓的間隔時間尚無標準，有待進一步研究。如何促進學員對CPR知識和技能的長效保持是培訓首要解決的問題。建議在培訓后的不同時間點進行CPR知識和技能的追蹤，了解和比較培訓后各時間點醫護人員對CPR的掌握程度，以期探尋最佳的復訓間隔時間，達到培訓及復訓的理想效果。

5 醫生護士CPR培訓效果差異的研究現狀

李小健[18]對606名醫護人員進行的CPR知識與操作測評中，僅有26.1%通過理論測試，19.3%通過操作測試，護士CPR術整體水平低于醫生。然而在孫菁[19]的研究中，醫生CPR的合格率卻顯著低于護士。楊獻軍[20]對ICU的護士進行醫護成組搶救配合訓練，發現護士的實踐能力有很大提升，培訓效果顯著。在搶救過程中，醫生作為決策者，醫護之間相互協調、相互提醒，既可以提高搶救配合度，又可以增加彼此的信任，更順利的進行搶救。國內關于醫生與護士合作CPR培訓效果的研究較少，有必要探究醫生與護士分別適合哪種CPR培訓模式。

6 小 結

綜上所述，我國醫護人員對CPR知識和技能的掌握情況仍不理想，SCD患者搶救成活率與國外差距大。醫護人員必須要熟練掌握CPR急救技術，提高CPR的認知也非常緊迫，我國目前沒有統一、規范化的CPR培訓課程與模式，規范化培訓任重而道遠。不同的培訓模式產生的培訓效果亦不相同，團隊、情景模擬培訓效果較好。全球80%的醫療機構采用AHA BLS培訓課程進行CPR培訓，但我國對其CPR相關的研究更少。今后主要的培訓方式將是團隊合作。對于《2010指南》強調的團隊合作，其中具體多少醫護比能完成高質量的團隊搶救，以及以何種組合搭配的培訓效果較好，國內研究甚少。隨時間的推移，醫護人員對CPR知識和技能的掌握水平會逐漸降低；為保證在應急情況下，醫務人員能熟練掌握及應用CPR技能，應定期進行考核和復訓。由于目前缺乏針對CPR復訓及培訓效果評價的相應制度與體制，關于CPR復訓的間隔時間和評價標準有待進一步研究。