甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診療方法研究

王國棟

（河北省承德市興隆縣人民醫(yī)院外四科，河北 承德 067300）

治療甲狀腺內(nèi)部的腫塊被成為甲狀腺結(jié)節(jié)，伴隨吞咽動作，腫塊可上下移動，甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病之一，其是各種病因的癥狀表現(xiàn)之一[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例研究對象中包括男7例、女45例，年齡18-75歲、平均（46.54±10.33）歲。其中包括甲狀腺囊腫22例、腺瘤16例、甲狀腺癌10例、其它4例。

1.2 治療方法

52例患者中，8例良性結(jié)節(jié)給予內(nèi)科保守治療，甲狀腺功能正常，TSH偏低或正常的不給予藥物糾正；TSH偏高的給予左旋甲狀腺素片治療并定期復(fù)查。

46例患者進(jìn)行手術(shù)治療，惡性結(jié)節(jié)患者全身麻醉，良性則頸叢麻醉。良性腫瘤者一側(cè)單發(fā)囊性結(jié)節(jié)直接剝離；一側(cè)囊實(shí)混合或多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)者行側(cè)葉切除；兩側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)者切除一側(cè)側(cè)葉，切除對側(cè)大部；甲狀腺癌的患側(cè)全部切除，將對側(cè)也大部分切除，同時(shí)進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié) 果

保守治療的患者經(jīng)持續(xù)治療后結(jié)節(jié)消失。手術(shù)治療的患者痊愈出院。

3 討 論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷

甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺腫瘤容易混淆，結(jié)節(jié)描述了組織的形態(tài)，其包括囊腫、腫瘤、正常組織團(tuán)塊以及各種疾病引起的甲狀腺腫物；甲狀腺腫瘤為甲狀腺常見疾病，其中以良性腫瘤居多，少見甲狀腺癌。對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行判斷時(shí)，主要是從體格檢查、病史、放射性核素掃描以及穿刺細(xì)胞學(xué)等方面進(jìn)行檢查。

體格檢查時(shí)，注意結(jié)節(jié)大小、部位、活動度、數(shù)目、質(zhì)地、周圍是否有腫大淋巴結(jié)等。體檢無法觸摸的結(jié)節(jié)可以通過MRI、CT以及B超等檢查來發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)節(jié)無法被體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)，患者既往通常無甲狀腺病史，不具有甲狀腺癌危險(xiǎn)因素。對小于1.5cm 的結(jié)節(jié)隨訪觀察即可；當(dāng)大于1.5cm時(shí)，進(jìn)行FNAC以明確性質(zhì)并根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果來采取進(jìn)一步處理措施。甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中，需要進(jìn)行冰凍切片檢查，從而減少二次手術(shù)。

病史方面，兒童期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)存在一定惡性風(fēng)險(xiǎn)；青年期男性發(fā)現(xiàn)單個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，也需要充分重視惡性結(jié)節(jié)的可能；老年人群是甲狀腺癌的高危人群，因此需要高度重視。原有結(jié)節(jié)或新生結(jié)節(jié)迅速增大時(shí)，需要警惕惡性病變。

甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別方面，可以從下方面著手：（1）結(jié)節(jié)的性質(zhì)，結(jié)節(jié)可活動，光滑、質(zhì)軟，多為良性結(jié)節(jié)；吞咽動作中移動較差的結(jié)節(jié)，無痛、不規(guī)則、固定且堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)多為惡性結(jié)節(jié)；（2）性別與年齡，任何年齡的人群都可能發(fā)生甲狀腺癌，女性的甲狀腺癌發(fā)病高于男性，老年人的發(fā)病率高于其它年齡段的人群；（3）甲狀腺腫大伴臨近頸淋巴結(jié)腫大的考慮為甲狀腺癌；（4）足量、足療程甲狀腺制劑治療后結(jié)節(jié)反而增大的考慮為甲狀腺癌；（5）甲狀腺掃描顯示“溫”、“熱”的多為良性，“冷”結(jié)節(jié)多為惡性；（6）超聲檢查顯示結(jié)節(jié)砂粒樣鈣化的，惡性風(fēng)險(xiǎn)較高；（7）超聲引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNAB）可進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，F(xiàn)NAB的適應(yīng)證包括：①甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤1cm且：a.清降鈣素水平異常增高；b.有甲狀腺癌綜合征病史或甲狀腺癌家族史；c.童年有頸部輻射污染接觸史或放射線照射史；d.超聲檢查存在惡性征象；②直徑超過1cm且超聲發(fā)現(xiàn)惡性征象。FNAB的禁忌證包括：①長期使用抗凝藥物；②臨近重要器官可能受到穿刺針的損傷；③出血、凝血時(shí)間明顯延長，出血傾向，凝血酶原活動度顯著降低；④穿刺部位感染，經(jīng)處理后才能穿刺；⑤難以配合的；⑥女性經(jīng)期為相對禁忌證[2]。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

保守治療：＜1.5 cm的良性結(jié)節(jié)可以進(jìn)行內(nèi)科保守治療，TSH無明顯異常，甲狀腺功能正常的不需要給予甲狀腺制劑治療，TSH增高的需要使用甲狀腺制劑并定期復(fù)查。

手術(shù)治療：對合并甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)惡性、口服治療后結(jié)節(jié)迅速增大、良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀、存在下墜進(jìn)入縱隔風(fēng)險(xiǎn)的、對美容造成明顯影響的、過度擔(dān)憂結(jié)節(jié)的患者可以進(jìn)行手術(shù)治療[3]。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷過程中，應(yīng)當(dāng),結(jié)合患者的癥狀體征等進(jìn)行綜合診斷，當(dāng)采用實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查無法對結(jié)節(jié)性質(zhì)做出判斷時(shí)，可以采用細(xì)針穿刺活檢的方法來進(jìn)行病理檢查。需要注意的是，細(xì)針穿刺活檢陰性并不一定意味良性甲狀腺結(jié)節(jié)，也有可能是未能抽取到癌變細(xì)胞，因此,還需要定期進(jìn)行隨訪，對病變動向進(jìn)行密切觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)惡化傾向時(shí)，進(jìn)行手術(shù)切除。盡管單個(gè)腺瘤、多發(fā)性結(jié)節(jié)也屬于良性結(jié)節(jié)，但是患者存在癌變的可能，因此,主張盡早進(jìn)行手術(shù)治療。