董湘玉論治不寐經(jīng)驗

黃 丹，張?zhí)┪海嚃|陽，陳 顏

（1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 貴陽 550001)

董湘玉教授系國家級名老中醫(yī)，貴州省首屆名中醫(yī)，擅長依經(jīng)方辯證施治。從事中醫(yī)臨床和教學已40余年，臨床治療內(nèi)科疾病具有豐富經(jīng)驗，對于不寐的診療結合“腦-肝”軸理論,認為失眠的發(fā)病與肝密切相關。筆者跟師三年載，整理恩師醫(yī)案，獲益良多，現(xiàn)執(zhí)簡馭繁凝練董老診療思路和其學術思想，例舉董老治“不寐”驗案與同道共享。

1 不寐的病因病機

《類經(jīng)》曰:“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，行陽則寤，行陰則寐，此其常也。若病而失常，則或留于陰，或留于陽，留則陰陽有所偏勝，有偏勝則有偏虛，而寤寐亦失常矣”[1]。當陰陽、臟腑、經(jīng)絡、外邪等出現(xiàn)異常時使晝精夜暝失調(diào)，引發(fā)“不得眠”狀態(tài)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽逆，不得從其道，故不得臥也”，《素問釋義》中指出:“陽明逆則諸陽皆逆,不得入于陰,故不得臥”[2]。

2 不寐和肝的紐帶

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“肝臟足厥陰脈……通塞悲樂。”重視人的神志收到肝臟調(diào)節(jié)。“肝主疏泄，調(diào)氣血、暢達情志”是中醫(yī)界一致公認的[1]。肝主疏泄則可使氣機調(diào)暢，進而維持五臟氣血調(diào)達，情志安和[2]。肝的特性喜條達惡抑郁例如情志刺激、抑郁失暢，則使肝失疏泄，氣機阻滯，起初為肝氣郁結[3]，愈久氣郁化火，引動肝火上炎，而后可見氣火上沖之象如急躁易怒，目赤等，陰液虧損，火熱內(nèi)灼，循環(huán)耗傷陰血，最終使精血虧虛，肝失血養(yǎng)[4]。或如精神刺激使肝主疏泄的功能失常，超過了調(diào)節(jié)限度，或肝血虛少，又或是先天稟賦不足致木氣不足，則木魂受搓，失眠易夢易驚易醒，并可能有自覺幻象產(chǎn)生[10]。

古今對不寐的治則治法許多名醫(yī)學者作了全面的研究探討，結合當前在臨床中該病的癥狀特點，總結出不寐的病機主要為肝郁氣滯，肝陰虧虛，治療中當以疏肝氣，調(diào)陰陽，舒情志、補肝陰及安神志為治，以改善臟腑的生理功能而恢復氣血暢達、陰陽平和[5]。郭振武教授[6]認為清醒時 魂游于 雙眼 , 人睡時精神隨血液歸藏于肝。肝血虧虛,魂無所歸,則不能歸藏于肝,擾亂心神,引發(fā)不寐； 或肝不藏血,夜臥之時血難歸于肝,肝血不足,內(nèi)生虛熱,致魂不歸藏,神態(tài)失常，疾病最終表現(xiàn)為不寐的癥狀。徐志偉教授[7]認為情志中特別將“情郁”作為該類疾病的核心，臨證時務必“調(diào)肝助眠”立為治則。蓋因肝失疏泄，氣機失調(diào)，或郁滯化熱，傷精耗血，暗擾神明，癥狀常表現(xiàn)為郁郁寡歡，緊張自卑，害怕與人交流，治療應當疏肝清透，養(yǎng)血安神為主；肝氣太過就會失衡，乘土侮金，動擾心神，魂失神隨，或表現(xiàn)大怒大喜，有時焦躁，此時當平抑肝陽，重鎮(zhèn)安神為法。

3 病案舉例

病案一：伍某某，女，65歲，2019年6月17日就診。主訴: 反復失眠半年，大便不成形，晨起加重，口苦，情緒抑郁，舌淡紅，苔薄白，脈弦。疏肝理氣養(yǎng)血方選小柴胡湯加減，處方: 炒柴胡12 g，黃芩10 g，黨參10 g，姜半夏12 g，生姜3片，厚樸12 g，佛手12 g，蒼術10 g，延胡索12 g，炒谷芽12 g，陳皮10 g，姜黃連6 g。6劑,每日1劑，水煎服150 mL，分早晚2次溫服。服藥后患者失眠明顯改善，口苦較前有所減輕，大便2次／天且基本成形，仍食欲欠佳。囑患者繼服原方6劑以鞏固療效。

病案二：彭某某，女，63歲，2019年11月10日就診。主訴: 近4月失眠多夢，頭不暈，睡不著或冷時尿多、黃，腹不脹，腰痛牽引肩背，口苦，舌黯，苔白，左手脈沉細弦，右手脈沉微滑。疏肝調(diào)血安神方選柴胡疏肝散+酸棗仁湯加減，處方：柴胡10 g，川芎10 g，香附10g，白芍12 g，枳殼10 g，遠志10 g，炒棗仁15 g，茯苓20 g，當歸12 g，黃連6 g，甘草6 g，生姜2 g，合歡皮12 g，黃芪15 g。6劑,每日1劑，水煎服150 mL，分早晚2次溫服。服藥后患者失眠明顯改善，口苦較前有所減輕，大便2次／天且基本成形，仍食欲欠佳。囑患者繼服原方6劑以鞏固療效。

病案三：周某某，女，53歲，2018年08月25日就診。主訴：近4月失眠多夢，頭不暈，睡不著或冷時尿多、黃，腹不脹，腰痛牽引肩背，口苦，舌黯，苔白，左手脈沉細弦，右手脈沉微滑。疏肝養(yǎng)血安神方選小柴胡湯+甘麥大棗湯+酸棗仁湯加減，處方：柴胡10 g,半夏10 g，黃芩10 g，太子參10 g，生姜3 g，大棗4枚，甘草6 g,浮小麥30 g，川芎10 g，茯苓20 g，厚樸12 g，炒棗仁20 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，6劑，每日1劑，水煎服150 mL，分早晚2次溫服。患者服用方劑后，效果好，臨床癥狀明顯改善仍入睡難，頭不痛，太陽穴脹減，欲哭不能自控減，大便仍偏稀，口不苦，舌黯邊尖紅，苔白膩，脈細弦。治療以原方續(xù)服。

病案四：胡某某，女，46歲，2018年10月14日就診。主訴: 徹夜失眠2月，頭暈，血壓不高，服西藥無效，胃脹不痛，燒心，便干甚1-2日一解，舌黯苔黃膩，脈細弦。疏肝解郁和調(diào)理氣血方選柴夏芩姜湯(董老自擬方)，處方: 半夏12g,黃連3g,黃芩10g,甘草6g,厚樸15g,茯苓20g,石菖蒲12g,遠志10g,柴胡10g,川芎10g,枳實10g,香附10。6劑,每日1劑,水煎服150mL,分早晚2次溫服。患者服用方劑后，效果好，臨床癥狀明顯改善。

4 結 語

以上4則醫(yī)案皆以失眠為主訴，但癥狀同時出現(xiàn)抑郁,多夢，兩脅不適或疼痛者，嚴重還伴有眩暈肢倦,面白無華，甲色失容者，脈象皆如琴弦，兼夾不同證型時脈的表象可有多種表現(xiàn)，如弦細，弦數(shù)，弦滑等，從中醫(yī)基礎理論的的臟腑辯證來思考，患者病機病位的主要責之于肝，多有實、虛或者虛實夾雜，董湘玉教授對于此類疾病的治療看法，強調(diào)主調(diào)肝，治法中兼顧五臟相安，抓辨證要點，并依據(jù)舌脈審證求本。弦脈的表現(xiàn)在該類疾病中必見，臨床中聯(lián)合運用疏、平、清、補等方法施治，思外揣內(nèi)，四診合參，靈活運用，辨證論治，隨癥加減。