低劑量多排螺旋CT在慢性阻塞性肺疾病患者繼發肺部真菌感染的診斷意義

張啟川 王 爽 熊廷偉 廖翠薇

慢性肺部疾病患者因長期反復發病，機體抵抗力下降，易繼發真菌感染。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是一種好發于老年人的最常見的呼吸系統疾病。本病系呼吸道慢性炎癥反應，因老年患者身體抵抗力下降，反復慢性感染的過程中還常有急性加重。近年來由于我國社會經濟和醫療水平的不斷提高，人口老齡化日趨明顯，伴隨工業加速發展造成環境空氣污染和我國吸煙人口眾多等因素，導致COPD的發病率不斷升高[1]。成為公共衛生的重大課題[2]。該類患者為控制肺部感染，平時多反復應用抗生素和激素等，容易發生菌群紊亂及免疫功能低下，從而增加了繼發肺部真菌感染的風險[3-4]。胸部影像學檢查是發現COPD患者有否繼發真菌感染的最有效手段之一，X線胸部平片發現早期和病變的細微結構有限，MRI在肺部檢查受限，低劑量多排螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)掃描，速度快，圖像清晰，對肺部疾病的診斷有其獨到之處。本文回顧分析我院2018年1月至2019年12月收治的59例COPD繼發肺部真菌感染的CT表現，以期為COPD的早期診斷和治療提供幫助。

材料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院收治的COPD繼發肺部真菌感染的患者59例，全部病例均經病原學檢查確診為肺部真菌感染。病原學診斷包括以下幾項(滿足其中一項即可確診為肺部真菌感染)：如經肺組織穿刺活檢或經纖維支氣管鏡病理活檢顯示為陽性、肺泡灌洗液培養為陽性、合格痰液鏡檢查為陽性或痰培養結果 2次均為陽性者。59例者中，男性 45 例，女性14例；年齡 39～73 歲，中位年齡58歲。其中16例有血液病并經干細胞移植治療，5例有繼發型肺結核，7例合并支氣管擴張，5例有Ⅱ期塵肺病，8例為肺癌術后并行放、化療后，剩余18例為單純COPD 患者。臨床上均存在不同程度的咳嗽、咳痰、咯血，部分還有發熱、盜汗、胸悶等癥狀。

二、掃描方法

1. 所有患者均采用肺部低劑量、智能毫安MSCT掃描[5]，采用德國西門子SOMATOM Definition Flesh CT 掃描系統和 ADW4.5工作站。掃描參數：120 kV，自動毫安調節，0.8 s/圈。10 mm層厚，1.0 mm重建間隔，螺距 0.938︰1，視野(FOV)完全覆蓋患者胸部。患者檢查取常規仰臥位，雙臂上舉，自胸廓入口至肺底部進行連續掃描；訓練患者于深吸氣后屏氣，開啟自動管電流調制技術( CARE Dose 4D)進行掃描。圖像重建: 掃描后圖像重建為1.0mm厚度的薄層圖像。增強掃描者使用雙筒高壓注射器，經肘前靜脈以18 G套管針靜脈注射對比劑，對比劑為碘普羅胺50 ml(370 mgI/ml)，注射速率為2.5 ml/s，注射后30 s行肺部增強掃描。

2. 本組有17例在掃描前訓練深吸氣后屏氣過程(由于肺功能較差)估計無法在一個屏氣周期完成掃描的患者，改用自下而上的改良走向順序掃描方法[6]，使下胸部1/3最容易產生抖動偽影的區域先掃描，取得了良好的效果，明顯減少了因屏氣不良而產生的運動偽影，提高了掃描圖像的質量。

CT圖像由兩名呼吸系統影像診斷的主治醫師先各自對胸部病灶進行分析診斷，然后兩名醫師共同統一分析結果，對有分歧的內容兩人討論后得出一致結論。

結 果

本組59例患者MSCT 低劑量智能毫安掃描以及部分采取了自下而上的改良掃描方法，全部病例均獲得了優良的CT圖像。基本影像表現有：①結節型12例，病灶主要分布于支氣管血管束肺外帶等部位，結節大小為0.5～3.0 cm；②腫塊型5例，腫塊大小為3.1～4.8 cm；③曲霉菌球型13例，表現為空洞中圓球征、新月征；④彌漫型11例，表現為密度不均、邊緣不清的高密度影；⑤磨玻璃影型10 例，表現為廣泛分布的密度淺淡的磨玻璃影；⑥類似肺炎型8例，表現為多發的斑片狀陰影或密度較淺淡影，多為雙肺多發，且病灶形狀大小不一，病灶與普通肺炎的特征較為相似，鑒別診斷存在一定的難度。

病源菌確診：經肺部組織穿刺活檢21例；經纖維支氣管鏡病理活檢23例；肺泡灌洗液培養結果為陽性9例；痰培養結果陽性6例。

討 論

慢性肺部疾病最常見于老年患者，由于呼吸道長期或間斷的不同程度感染，臨床上多以各種廣譜抗生素抗或輔以糖皮質激素治療，部分患者因伴有血液病或腫瘤術后進行了放化療和應用了免疫抑制劑，導致全身抵抗力和免疫機能低下，常繼發真菌感染[7]。在肺部慢性疾病患者中，COPD繼發真菌感染比例最高[8](本組59例均有COPD，其中18例為單純COPD，其余41例為合并有其他疾病)、其次是血液病干細胞移植術后(本組16例)、肺癌術后并放化療后(本組8例)、支氣管擴張(本組7例)、間質性肺炎等，基本與文獻報道相似，其中亦受不同地區所采集的病例不同有關。COPD繼發真菌感染不可小視，這類患者多為老年人，常合并有多種其它基礎疾病，如不及時診治，病情發展快，會增加救治難度，甚至死亡。

真菌廣泛存在于自然界中，可通過呼吸作用進入肺部，其發病主要取決于真菌的致病性、機體的免疫狀況。肺部感染真菌的患者，其基本病理變化為凝固性壞死、細胞浸潤和膿腫形成，慢性感染將導致肺纖維化或肉芽腫形成。肺部真菌感染可依據感染途徑的不同分為內源性、外源性以及繼發性，其中以繼發性感染最為常見[9-10]。該疾病的早期癥狀主要為發熱、胸悶、咳嗽、咯血等，其體征表現并不典型[10]，且極易與基礎肺部疾病的癥狀相混淆，給診斷帶來困難。肺部真菌感染常繼發于其他疾病或與其他疾病并發。因此，提高肺部真菌感染的早期診斷使其得以早期治療、控制病情發展是關鍵所在[11-12]。當臨床在治療肺部慢性感染性疾病時，遇到患者病情出現反復、痰液拉絲、有黃膿痰，常規抗感染治療無效時，應考慮可能有繼發性真菌感染，并結合MSCT 檢查結果快速診斷并及時采取抗真菌治療[8]。

肺部真菌感染患者的病原菌大部分為曲霉菌、隱球菌、假絲酵母菌以及白色念球菌，其中曲霉菌是肺部真菌感染中的主要致病菌[13]，占總數的37.5%，其次為假絲酵母菌，占總數的27.5%，其原因可能因曲霉菌與假絲酵母菌更容易定植于肺部組織，引發肺部感染。目前病原學培養及檢查仍是臨床診斷真菌感染的金標準，但實施病原學培養及檢查的診斷周期較長，難以極早判定患者病情，易延誤患者的早期治療。

近年來，隨著醫用影像學的不斷發展，對肺部疾病的檢查帶來了極大的方便、快捷。X線胸部平片簡便易行且價廉，但對細小病灶和病變的細微表現顯示欠缺，只能作為初步篩查；胸部磁共振(MRI)由于肺組織含有大量氣體，對其成像影響較大，且掃描時間長，COPD患者要長時間屏氣難以做到，故基本不采用該項檢查；MSCT可在10 s內快速完成一次胸部掃描，現已成為胸部疾病影像學檢查的最佳選擇。近年推出的低劑量、智能化MSCT掃描[13]，不僅掃描速度快、圖像清晰，而且使X線劑量有明顯降低(射線劑量可低至普通CT掃描的1/5)，使患者需要多次CT復查成為可能。MSCT 后處理功能強大，除軸位外，還可以冠狀位和矢狀位重建，通過多方位顯示病灶，可將病變的細微表現清晰顯示，有利于對霉菌病的早期診斷。暈輪征是因肺部血管組織受到真菌侵襲，導致血液滲出，在病灶周圍形成暈輪狀淺影[8]，是肺部真菌感染較為典型的早期征象。曲霉球菌感染亦可見其較特征的曲菌球顯示，即球形結節內出現半月形空洞，又稱“半月征”，為典型的真菌感染的影像診斷依據，MSCT一旦發現該類征象，結合有COPD及長期應用多種抗菌素病史者就可初步診斷為COPD合并真菌感染。在有些患者中，同一患者可見多種征象同時并存的情況[13]。在CT影像中慢性肺部疾病合并真菌感染CT影像表現除上述提及的典型征象外，還可有腫塊、多發斑片狀炎性浸潤、胸腔積液等與其他胸部疾病相似的不典型的CT表現，因此，在臨床診斷中應注意加以鑒別。

綜上所述，COPD合并肺部真菌感染具有一定的 MSCT 特征性表現，MSCT 診斷可以作為對真菌病源學尚未明確前對本病初診的參考依據；肺部真菌感染患者的 CT多表現為分葉征、毛刺征、支氣管充氣征、暈征；較少表現為空泡征、鈣化、衛星灶、液化及壞死及淋巴結腫大，有利于肺部其他炎性病變鑒別。