Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論在肺動(dòng)脈CT血管造影檢查中的臨床應(yīng)用

喻瑤瑤 劉 平 張 藝

肺動(dòng)脈CT血管成像(CT pulmonary angiography, CTPA)是近幾年出現(xiàn)的計(jì)算機(jī)斷層血管造影技術(shù)，即應(yīng)用增強(qiáng)螺旋CT掃描獲取原始圖像，經(jīng)重建可三維顯示肺血管的一種影像技術(shù)，CTPA對(duì)于所有血管內(nèi)PE診斷的特異性為75%～100%[1]。因其具有無(wú)創(chuàng)、快速等特點(diǎn)，是目前臨床診斷及評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary emboliszn, PE)最有效最可靠方法。為了給臨床提供更可靠的診斷依據(jù)，圖像質(zhì)量的優(yōu)化不容忽視，一套安全、有效、科學(xué)的量化標(biāo)準(zhǔn)體系做指導(dǎo)就顯得尤其重要。Donabedian等[2]提出醫(yī)療質(zhì)量概念的三維內(nèi)涵：結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果，從而建立了各國(guó)沿用至今的醫(yī)療治療評(píng)估模式。結(jié)構(gòu)維度，即護(hù)理環(huán)境屬性，反映醫(yī)院為護(hù)理工作提供的基本條件，包括護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目組成所需要的組織構(gòu)架、物力和人力資源配備等[3-4]。過(guò)程維度即如何將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到護(hù)理工作實(shí)踐中，即患者接受的直接或間接醫(yī)療護(hù)理活動(dòng), 主要表現(xiàn)為對(duì)工作流程的規(guī)范化和質(zhì)量控制[5]。結(jié)構(gòu)維度，即過(guò)程所帶來(lái)的結(jié)局表現(xiàn)，目的用來(lái)評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的實(shí)踐是否有效[6]。三者缺一不可，貫穿始終，本文以該模式為理論依據(jù)，從提高圖像質(zhì)量與患者安全兩個(gè)方面著手，為放射科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高奠定理論基礎(chǔ)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年6月至2018年12月我院臨床疑似肺栓塞且需要進(jìn)行CTPA的患者80例，隨機(jī)分為A組(對(duì)照組)和B組(觀察組)各40例。A組男23例，女17例，年齡36～68歲，平均45歲。B組男21例，女19例，年齡38～67歲，平均45歲。所有患者均簽署我院CT增強(qiáng)掃描知情同意書(shū)，排除妊娠期、脯乳期以及含甲亢、嚴(yán)重心、肝、腎、重癥哮喘以及碘過(guò)敏的患者。

二、實(shí)驗(yàn)方法

1. 實(shí)驗(yàn)儀器： 兩組均采用西門(mén)子第二代雙源SOMATOM Definition Flash進(jìn)行掃描。患者體位為足先進(jìn)，雙手舉至頭頂兩側(cè)，墊高頭部30度以利舒適。掃描參數(shù)：100 kv 150 mAs，螺距1.2，準(zhǔn)值器寬度128 mm×0.6 mm，掃描方法：螺旋掃描，采用追蹤法，監(jiān)測(cè)層定于肺動(dòng)脈主干，閾值設(shè)定80 Hu，囑患者閉氣，掃描范圍從肺尖至膈下5 cm。達(dá)峰值后延遲3秒啟動(dòng)掃描并在肺血管動(dòng)脈期內(nèi)完成掃描，掃描時(shí)間2～3 s，使肺動(dòng)脈的密度達(dá)到峰值，同時(shí)靜脈偽影最小，圖像質(zhì)量最佳。采用meorao雙筒高壓槍進(jìn)行靜脈推注，對(duì)比劑選用非離子型對(duì)比劑碘普羅胺注射50 ml，生理鹽水40 ml，流速5.0 ml/s，經(jīng)20 G抗反流耐高壓靜脈留置針建立靜脈通道。圖像重建：層厚1.0 mm，層間距0.7 mm，卷積核CT Angio I30f。

2. 檢查路徑： 對(duì)照組A組采用傳統(tǒng)檢查模式，登記-排查禁忌后簽CT增強(qiáng)檢查知情同意書(shū)—留置針穿刺-檢查-觀察不良反應(yīng)-宣教。觀察組B組采用Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論從結(jié)構(gòu)和過(guò)程2個(gè)維度提升每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，構(gòu)建完整的CTPA檢查路徑。

(1)結(jié)構(gòu)維度:經(jīng)管醫(yī)生在預(yù)約此項(xiàng)檢查時(shí)，提前排查不利因素，讓患者少等待、少走彎路。患者到檢后，由一名注射室護(hù)士對(duì)待檢者的意識(shí)和檢查相關(guān)的高危因素再次詳細(xì)評(píng)估并介紹簡(jiǎn)單的檢查流程。監(jiān)護(hù)室患者或危重者，必須要求主管醫(yī)生陪同并做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估。

(2)過(guò)程維度：檢查前后標(biāo)準(zhǔn)口服水化，檢查前后6 h口服水化效果與靜脈水化效果相當(dāng)，且對(duì)于心功能三級(jí)的患者，口服水化更安全[7-8]。無(wú)飲水要求的增強(qiáng)患者檢查前適當(dāng)喝水200～400 ml。在造影劑檢查后飲水100～200 ml/h，檢查結(jié)束24 h內(nèi)至少飲水2 000 ml，或術(shù)后4 h尿量大于1 000 ml[9]。臨床上二甲雙胍有引起造影劑腎病(CIN)后誘發(fā)致命性乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的困擾糖尿病患者服用二甲雙胍需停藥4 h后才能進(jìn)行檢查，并在檢查后48 h后再服此藥[10-11]。注射室護(hù)士穿刺時(shí)優(yōu)先選擇右側(cè)肢體，以右肘靜脈為佳[12]。對(duì)于掃描區(qū)以外的部位應(yīng)用防護(hù)設(shè)備給予遮擋[13]。造影劑必需提前放置恒溫箱預(yù)熱至37度，用生理鹽水以相同流速進(jìn)行試推，檢查靜脈導(dǎo)管的通暢性和高速注射的耐受性[14]。

(3)結(jié)果維度：主要考慮圖像質(zhì)量、對(duì)比劑腎病發(fā)生率和造影劑滲漏發(fā)生率。

3. 判定標(biāo)準(zhǔn)： 由2名放射科醫(yī)師(副高以上職稱(chēng))對(duì)三維圖像進(jìn)行雙盲評(píng)分，按照5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)圖像的增強(qiáng)質(zhì)量：1級(jí)：未見(jiàn)肺動(dòng)脈強(qiáng)化；2級(jí)：肺動(dòng)脈段和亞段的增強(qiáng)程度不明顯，但是與相鄰肺靜脈相比，明顯增強(qiáng)；3級(jí)：相鄰肺靜脈、肺動(dòng)脈段以及亞段增強(qiáng)明顯；4級(jí)：與相鄰肺靜脈相比，肺動(dòng)脈段和亞段明顯增強(qiáng)；5級(jí)：肺動(dòng)脈段和亞段明顯增強(qiáng)，且相鄰肺靜脈沒(méi)有增強(qiáng)，其中優(yōu)秀為4、5級(jí)；合格為3級(jí)；不合格為1、2級(jí)[15]。診斷標(biāo)準(zhǔn):對(duì)比劑腎病診斷符合歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(ESUR)對(duì)比劑安全分會(huì)編撰的《對(duì)比劑安全指南》中對(duì)比劑腎病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：造影劑使用后72 h內(nèi)血清肌酐升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或者是較基線值升高25%且排除其他影響腎功能的因素[16]。血清肌酐水平較基礎(chǔ)值升高 25%～40%為輕度 、升高 40%～50%為中度 、升高50%以上為重度[17]。按滲漏量分為輕、中、重三度，輕度滲漏<20 ml、中度滲漏20～50 ml、重度滲漏>50 ml[18]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行指述分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)和構(gòu)成比(n,%)表示。

結(jié) 果

2組圖像質(zhì)量比較A組圖像優(yōu)秀25例(62.5%)，合格14例(35%)，不合格1例(2.5%)。B組圖像優(yōu)秀37例(92.5%)，合格3例(7.5%)，不合格0例。2組對(duì)比劑腎病發(fā)生率A組輕度損害占6例(15%)，中度2例(5%)，重度0例。B組輕度損害為1例(2.5%)，中度、重度均為0例。2組造影劑外滲的比較，其中A組發(fā)生輕度滲漏為2例(5%),中度滲漏6例(15%)，重度滲漏1例(2.5%)。B組發(fā)生輕度滲漏為1例(2.5%)，中度1例(2.5%)，重度0例。

討 論

三維質(zhì)量理論中“結(jié)構(gòu)”描述的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類(lèi)資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率，如床位數(shù)、設(shè)備與人力配置、服務(wù) 項(xiàng)目及范圍、服務(wù)量等。“過(guò)程”則概括醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率，如臨床治療和處理的路徑等。“結(jié)果”是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)與運(yùn)行 最終質(zhì)量的測(cè)度，包括患者滿意度測(cè)定、再住院率、發(fā)病率、 死亡率、剖宮產(chǎn)率、患者的候診時(shí)等等[19]。水化療法不僅可以迅速補(bǔ)充血容量，減少造影劑引起的滲透性利尿，減輕腎臟缺血，還可以直接減輕造影劑對(duì)腎小管細(xì)胞的毒性，是公認(rèn)的有效預(yù)防造影劑腎病的基本措施[20]。但是，以往傳統(tǒng)的口服水化方式只叮囑患者多飲水，多排尿。患者并不明確具體飲水時(shí)間和飲水量，會(huì)讓患者陷入很茫然的狀態(tài)。并且多數(shù)患者會(huì)根據(jù)自己的習(xí)慣喜好飲水，自以為飲水量已充足殊不知根本無(wú)法滿足機(jī)體排除對(duì)比劑的需求。而近年來(lái)提出的標(biāo)準(zhǔn)化口服水化方式充分考慮到患者隨意性大，水化方式缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的弊端，將每小時(shí)飲水量以及飲水最關(guān)鍵的飲水時(shí)間段予以量化后，降低了對(duì)比劑對(duì)患者腎功能的損害程度，提高了患者遵醫(yī)行為，在門(mén)診與住院患者中都有很高的應(yīng)用價(jià)值。

臨床實(shí)踐證實(shí)，二甲雙胍很少與血漿蛋白組合，不經(jīng)肝臟代謝，以原型經(jīng)尿排出，主要經(jīng)腎小管分泌，含碘對(duì)比劑也通過(guò)腎臟排泄，可能導(dǎo)致急性腎小管壞死。若患者在接受含碘對(duì)比劑后，腎臟受到損害，就可延緩二甲雙胍通過(guò)腎臟的排泄，引起二甲雙胍在體內(nèi)蓄積，極有可能引起乳酸酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致惡心、嘔吐、上腹痛、食欲減退、過(guò)度呼吸、昏睡、腹瀉和口渴等，嚴(yán)重者甚至死亡。目前對(duì)比劑腎病的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)把對(duì)比劑腎病定義為：血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后3 d內(nèi)，在排除其他因素的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐(Cr)水平升高44.2 μmol/L或比基礎(chǔ)值升高25%[21]。

造影劑腎病目前尚缺乏肯定有效的治療方法，但造影前適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施可降低甚或阻止其發(fā)生[22]。其中重要的預(yù)防措施之一即停用與造影劑同時(shí)使用有誘發(fā)、加重腎損害作用的相關(guān)藥物，為此國(guó)際上多數(shù)造影劑腎病防治指南均強(qiáng)調(diào)造影前后48 h停用二甲雙胍[23]。

在行肺動(dòng)脈造影檢查時(shí)，右肘靜脈注射圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于左肘靜脈，這是因?yàn)榻馄试蛩拢捎谟益i骨下靜脈與上腔靜脈近似于直接延續(xù)，而左頭臂靜脈橫行于主動(dòng)脈與上腔靜脈近似于垂直注入關(guān)系，從血流動(dòng)力學(xué)角度看后者造影劑的稀釋程度明顯增高[24]。目前，造影劑的濫用加重了患者腎損害，特別是對(duì)于年齡>65歲，尿蛋白>2 g/d，心、肝、腎功能不全，糖尿病，高血壓等患者[25]。爭(zhēng)對(duì)血管條件差，高齡、危重的特殊患者，低劑量聯(lián)合低對(duì)比劑的方法結(jié)合碘制劑吸收特點(diǎn)提高了診斷效能，同時(shí)降低了輻射損傷和對(duì)比劑引入導(dǎo)致的雙重危險(xiǎn)[26]。目前雙源CT具有非常高的時(shí)間分辨率，掃描速度快采用自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)，即對(duì)比劑追蹤觸發(fā)點(diǎn)定在肺動(dòng)脈主干，當(dāng)閾值到達(dá)80 Hu時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)程序，延遲2 s后開(kāi)始掃描。自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)的應(yīng)用避免了掃描的盲目性，在不增加造影劑用量的情況下可以準(zhǔn)確把握掃描時(shí)機(jī)，注射完造影劑后會(huì)立即以相同速率注射40 ml生理鹽水注射液，沖刷并推進(jìn)前方造影劑，使造影劑團(tuán)注時(shí)保有較高的速率和濃度，同時(shí)做到適當(dāng)水化減少造影劑腎病發(fā)生以及造影劑滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，這些都給低劑量造影劑法應(yīng)用于CTPA創(chuàng)造了有利的條件[27]。

檢查開(kāi)始前護(hù)理人員對(duì)血管顯露不明顯、血管脆弱、皮膚松弛、長(zhǎng)期進(jìn)行放化療以及高齡患者等在檢查過(guò)程中容易出現(xiàn)造影劑外滲的患者進(jìn)行提前預(yù)判。在易發(fā)人群進(jìn)行注射之前，護(hù)士觀察留置針是否松動(dòng)、脫落，并采用20 ml生理鹽水以相同流速進(jìn)行靜脈推注，密切觀察其血管是否出現(xiàn)腫脹、疼痛等外滲情況出現(xiàn)，若有以上情況出現(xiàn)，應(yīng)即刻在不同位置重新選擇靜脈進(jìn)行推注[28-29]。

綜上所述，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展 ，檢查門(mén)診量的增多，更需要在日常工作中制訂出全程性、特異性和安全性更高的專(zhuān)科質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。Donabedian質(zhì)量理論由美國(guó)學(xué)者Avedis Donabedian于 1966年提出，包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的三大方面：結(jié)構(gòu)一過(guò)程一 結(jié)果模式。Donabedian特別強(qiáng)調(diào)患者滿意度在結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)中的重要性，而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，滿足患者需求無(wú)疑是一項(xiàng)長(zhǎng)久的挑戰(zhàn)。Donabedian提出的科學(xué)的理論框架為放射工作提供了理論指導(dǎo)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作流程和客觀監(jiān)控指標(biāo)，可以進(jìn)一步輔助醫(yī)護(hù)人員為患者提供安全性、完整性、高質(zhì)量的技術(shù)服務(wù)。