皮肌炎合并間質性肺炎呼吸道管理的研究進展

谷綠梅 羅蘭霞 何 燕 劉 佳 褚玲玲

間質性肺炎(interstitial pneumonia)是皮肌炎常見的并發癥，好發于50～70歲人群，男女比為1︰2[1-2]。發病率17%～19%，且呈逐年上升趨勢[3-5]。嚴重的間質性肺炎會導致呼吸衰竭而死亡[6-7]，病死率達6.4%～9.0%[8]。有效的呼吸道管理可減輕患者痛苦[9]，提高皮肌炎伴發間質性肺炎患者生存質量，延緩呼吸衰竭時間[10]。

一、預防管理

1. 預防吸入性肺炎：皮肌炎患者常伴有吞咽困難，如果咽喉反射不能及時的清理被吸入的食物，嚴重者可繼發吸入性肺炎甚至窒息而死亡[11]。有針對性地進行吞咽功能評估，并根據評估等級進行吞咽功能訓練可減少皮肌炎合并間質性肺炎患者吸入性肺炎的發生?；颊呷朐汉蟾鶕毡就萏镲嬎囼炦M行吞咽功能評估[12]，即患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況，Ⅰ級：能不嗆地一次喝下30 ml溫開水；Ⅱ級：分2次飲下，能不嗆地飲下；Ⅲ級：能一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上飲下，有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，難以全部咽下。根據評估分級對于飲水試驗Ⅰ～Ⅱ級且意識清楚的患者，教會其咽部寒冷刺激與空吞咽、屏氣-發聲運動的方法[13]，防止咽部食物殘留，可有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使吞咽有力。寒冷刺激法[14]：將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。如出現嘔吐反射即應終止刺激；如患者流涎過多，可對患側頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10 min/次，至皮膚稍發紅。屏氣-發聲運動：患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發聲?？稍诿看芜M餐后用該方法能去除殘留在咽部的食物[15]。對有聲音嘶啞、飲水試驗Ⅲ～Ⅳ級患者不宜進行上述訓練時應指導患者進食相關注意事項：進食前注意休息，避免疲勞。保持進餐環境的安靜、舒適。抬高床頭30～45°。選擇柔軟、密度及性狀均一，不易松散、易變形、黏性小的食物形態，如柔軟的蛋糕、蒸雞蛋。餐具選擇匙面小、難以黏上食物的湯匙，若患者自己能夠進食，選用勺柄長度適合的勺子。進食中避免說話，確保完全吞咽后再進食[16]。對于飲水試驗Ⅴ級患者應遵醫囑停止經口進食，予以留置胃管進行腸內營養。同時床旁備吸引裝置便于及時處理因誤吸而致窒息或吸入性肺炎[17]。

2. 預防肺不張： 肺不張是間質性肺炎常見的并發癥之一，為預防患者肺不張，可教會患者進行縮唇呼吸法、腹式呼吸和吹氣球等方法進行呼吸訓練[18]?？s唇呼吸法：指導患者將嘴唇做吹口哨狀，吸氣時使用鼻子，在進行呼氣時，將腹部收縮；腹式呼吸法：患者取立位、坐位及平臥位。指導患者將腹肌放松，使兩膝處于半屈狀態，在胸部及上腹部各放一手，使用鼻子慢慢吸氣，保證上腹部手有抬起干，胸部上的手不動；吹氣球：患者需最大程度地進行吸氣，之后緩緩進行放松的呼氣，將氣球吹大，保證肺內最大限度不留余氣，持續時間不宜過長，以患者無不適反應為前提?？人杂柧毧蓭椭颊呒皶r排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。即在排痰前，先輕輕咳幾次，使痰松動，再用口深吸一口氣，屏氣，稍停片刻，短絀用力的咳嗽一兩次，排出痰液。咳嗽時應短促有力，但并不需要劇烈咳嗽，如咳嗽時氣體不是突然沖出，或在喉頭發出假聲都不是有效的咳嗽。應避免連續無效的咳嗽，既增加患者的疲勞，消耗體力，又達不到目的。在呼吸訓練時配合做咳嗽訓練[19]，幫助患者建立排除氣管異物的各種防御反射，使缺氧狀況、呼吸肌疲勞狀況及肺功能檢測指標均有明顯改善[20]。痰液過多時可遵醫囑用糜蛋白酶等藥物霧化吸入，輔以拍背咳痰。操作方法是讓患者側臥位，將臂部墊高15°左右，頭部略低或去枕，護士五指并攏，稍彎曲，位手呈弧形，擺動腕關節，在患者背由下而上輕輕拍打，約15～20次，使痰液在氣管內松動，起到引流作用，囑患者作深呼吸將痰咳出。然后再翻身至另一側以同樣方式，促使咳痰。每天拍背2～3次，可起到良好的幫助咳痰作用。在拍背的過程中，觀察患者反映，若有出現患者不耐受等情況應立即停止。

二、機械通氣的管理

1. 觀察需要使用機械通氣的指征： 機械通氣是治療各種類型呼吸衰竭的有效手段[21]。當呼吸停止或呼吸微弱、意識障礙、嚴重呼吸肌疲勞等條件之一是呼吸衰竭患者氣管插管機械通氣的通常指征，護士應認真觀察并報告醫生[22]。

2. 機械通氣中觀察指標及護理要點：為有效的預防機械通氣中呼吸機相關性肺炎[23]的發生，在護理工作中應嚴格的執行手衛生，嚴格遵守無菌操作。每2 h為患者翻身拍背一次，促進排痰。行口腔護理2次/d。每周更換呼吸機管道。病室減少人員進出，進行空氣消毒每天2次，每次30 min，保持空氣清新。

3. 停用機械通氣的指征： 當滿足下列其中一個條件時，可遵醫囑撤機[24]：患者病情好轉或病情平穩1～2 d后；自主呼吸恢復，呼吸頻率為16～20次/min，潮氣量大于250 ml，咳嗽有力，最大吸氣壓力大于1.97 kPa，肺活量>10～15 ml/kg；血氣分析提示CO2正常，吸氧濃度小于40.0%時氧分壓仍大于8.0 kPa。

三、肺康復管理

徐文潔等[25]對81例間質性肺疾病穩定期患者實施肺康復護理6個月后，有效提高了間質性肺疾病穩定期患者的生活質量。肺康復訓練也被國外專家們用作間質性肺炎治療及延緩病情的手段[26-27]，為間質性肺病的肺康復治療及護理提供了新思路。在患者脫機或治療完成后，由專職護士和主管醫生根據患者病情共同進行縮唇呼吸、腹式呼吸法等肺康復活動的個體化訓練設計，指導和鼓勵患者循序漸進地完成肺康復活動。待患者肌力逐漸恢復后指導患者做擴胸運動、提肩運動等加強呼吸肌功能訓練。擴胸運動法：患者身體站立，雙手自然下垂，雙腳微微張開45°。胳膊放置胸前，雙肘曲起向背后振動，連做兩次。雙臂打開，雙肩持平，向背后振動，連做兩次。提肩運動法：患者抬頭挺胸、雙手自然下垂，然后兩肩同時盡量向上聳起，停1 s，再將兩肩用力下沉。一提一沉為1次，7次為一組。有研究顯示通過呼吸功能鍛煉，不僅能讓患者肩部、背部、肋間肌、胸廓等得到有效鍛煉，還使呼吸肌功能得到明顯改善[28]。

上述肺康復訓練的強度均應根據患者自身情況而定。運動強度控制在患者的靶心率范圍內，靶心率=(220-年齡-安靜心率)×(45.0%～60.0%)+安靜心率[29]。運動時間控制在目標心率范圍內堅持20～40 min；可從10～20 min/d逐漸增加至30～4 0min/d，根據患者體能1次完成或分3～5次完成，間歇時間不計時。運動頻率為每周3～5 d[30]。

四、心理調適管理

有效的心理干預能很大程度地減輕皮肌炎合并間質性肺炎患者焦慮、恐懼等心理[31]。在患者情緒穩定時，有針對性為患者及家屬補充講解發病原因、治療護理方法、日常注意事項等相關知識和自我護理等[32]，能讓其正確對待疾病。在講解過程中耐心解答患者及其家屬的問題，緩解其緊張情緒[33]。同時采用同伴教育、介紹以往成功的病例等增強患者及家屬的信心，積極配合醫護人員的治療和護理。

皮肌炎合并間質性肺炎具有病情重，進展快，病程長等特點，一旦肺部纖維化極易危及患者生命[34]，增加病死率，規范的呼吸道的護理能夠有效改善患者結局。重點做好預防吸入性肺炎和預防肺部張，根據患者吞咽困難的程度不同，選擇不同的進食方式，同時根據患者耐受情況選擇不同的呼吸訓練方式。根據患者自身的實際情況，由醫師和責任護師共同制定出適合患者針對性的呼吸訓練方案[35]，由護師指導教會患者呼吸訓練。對于機械通氣的患者，做好各項指標監測和護理，預防機械通氣中呼吸機相關性肺炎。對于穩定期及出院后的患者，指導其做肺康復訓練能提高患者的生活質量，由醫師和護師共同評估并制定出適合患者肺康復訓練的具體內容。同時重視心理護理，積極開展知識健康宣教，讓家屬主動積極配合治療與訓練，從而提高患者的生存質量，降低呼吸衰竭的發生率。