自體肌瓣填塞術治療胸部手術后慢性難治性膿胸的護理

胡寧寧 林炳遠 何忠良 劉志軍 郭巧英 沈立峰

胸部手術后并發膿胸發生率為2%～16%，臨床上常采用肋床引流、開放引流或胸廓開窗的方法進行治療，目的是清潔膿腔，控制感染，但多數無法徹底消滅膿腔，達到根治，最終導致慢性膿胸。自體肌瓣填塞術是治療胸部術后慢性膿胸的有效方法［1-2］。自體肌瓣填塞術手術時間長，圍手術期護理工作復雜，術后患者病情變化快，對臨床護理提出更高的要求。本院自2012年10月至2018年6月年采用肌瓣填塞術治療胸部手術后慢性膿胸16例，取得滿意療效。現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女5例；年齡24～75歲，平均年齡56歲。病程1個月～8年，平均時間22個月。膿胸原因：均為胸部手術后慢性膿胸，其中單肺葉切除術后12例，左全肺切除術后1例，肺囊腫術后1例，外傷性出血探查止血術后1例，胸腺瘤術后1例。

1.2 手術經過 本組患者均先行膿胸部分肋骨切除引流術后再行自體肌瓣填塞二期手術。第一期引流術時徹底清除膿腔，切除壞死組織，術中用雙氧水、PVP碘、生理鹽水沖洗后關胸。膿苔均行細菌培養，其中陽性13例，陰性3例，根據培養結果選擇抗生素。第一期手術后每日均予稀釋PVP碘胸腔沖洗。第二期行自體肌（皮）瓣填塞術時，根據原手術切口、膿腔大小、形態和深度以及胸壁皮膚缺損程度等設計肌（皮）瓣。全組病例中取游離股前外側肌皮瓣（股外側肌）4例；帶蒂肌瓣12例，其中背闊肌9例，胸大肌1例，背闊肌+骶脊肌1例，背闊肌+前鋸肌1例。肌瓣面積最大22cm×12cm，最小5cm×3cm。術中失血量500～600ml，術后抗炎治療時間為1～2周。

1.3 結果 除1例胸腺瘤術后慢性膿胸患者肌瓣壞死，其余15例肌瓣存活，消滅死腔，痊愈出院，平均隨訪10個月，均無膿胸復發及肌瓣壞死，均能正常工作生活。

2 護理

2.1 術前護理 （1）營養支持：為提高術后皮瓣存活率，增加患者對手術的耐受力，術前鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，同時進行靜脈營養支持，保證手術前白蛋白>30g/L，血紅蛋白>10g/L。（2）受皮區準備：肌瓣填塞術之前常規行膿胸部分肋骨切除引流術，術后保持胸腔閉式引流管引流通暢，每日用稀釋PVP碘持續沖洗，記錄沖洗入量，引流出量，徹底清潔膿腔，為肌瓣填塞術創造良好的條件。（3）體位訓練：術前體位訓練是術前準備中最重要卻最容易被忽視的一個環節。自體肌瓣填塞術后，帶蒂肌瓣的蒂部及游離肌瓣的血管蒂均在患側腋窩下，為防止血管扭曲、折疊、牽拉等機械性損傷，要求患者術后7d內，以健側臥位為主，術側肢體持續保持外展60～90°。因此，責任護士術前須向患者強調術后固定體位的重要性，并在手術前3d開始指導患者練習，由首次1h/d，逐漸增加時間，直到能適應術后固定體位。（4）心理護理：慢性膿胸患者大多會因疾病反復、疼痛等問題而導致情緒緊張和擔憂，不良情緒會使交感神經興奮，引起兒茶酚胺分泌增多、末梢血管收縮，造成血管痙攣或血栓形成，最終導致肌瓣缺血壞死。因此，術前對患者進行個性化的溝通和宣教，向患者和家屬進行仔細耐心的指導，用成功患者的案例增加其對手術的信心。重點告訴這些不良情緒會對手術成功產生危害，讓其以最好的心理狀態接受手術，避免不良情緒產生血管危象而導致手術失敗。針對術后疼痛，在宣教的同時配合醫生予以疼痛預防，通常在術前給予選擇性非甾體抗炎藥口服治療。

2.2 術后常規護理 （1）一般護理：術后回病房立即予心電監護，吸氧，每小時監測生命體征，妥善固定各引流管，觀察引流液的量和性質變化；監測中心靜脈壓（CVP），保證循環容量充足；術后早期加強營養，監測白蛋白等指標。（2）體位護理：手術后常規臥氣墊床1周，并以健側臥位為主，更換體位時，平臥時間不>10min，肌瓣下墊軟枕架空，防止受壓，要求術側肢體持續外展60～90°，以保證組織瓣的血管蒂部處于合適的張力，避免因血管扭曲、牽拉等機械性損傷所導致的組織瓣缺血。本組1例患者因患側肢體未持續外展60～90°放置，導致吻合血管扭曲，術后15h發生血管危象，探查發現組織瓣內廣泛血栓形成，最終肌瓣壞死，手術失敗。（3）疼痛護理：疼痛可刺激機體釋放5-羥色胺酸，引起血管收縮，造成血管危象。16例患者術后72h均采用鎮痛泵持續鎮痛模式，并遵循多模式鎮痛的原則，予以帕瑞昔布鈉靜脈推注，必要時加用阿片類藥物綜合治療。咳嗽時由護士雙手按住胸廓，減少胸廓震動引起的疼痛，每日評估患者疼痛評分，患者主訴NRS評分均≤3分。（4）環境護理：術后7d，局部保暖，環境禁煙，持續用40W烤燈距離40cm照射蒂部或血管吻合部位，房間溫度控制在23～25℃；房間內禁止抽煙、點蚊香，防止血管痙攣，誘發血管危象的產生［3］。（5）呼吸道管理：術后第1天開始，采用布地奈德，沐舒坦等藥物行霧化吸入2次/d，以達到稀釋痰液，濕化氣道，促進肺深部的痰液咳出；健側拍背2次/d，以使痰液松動，促進痰液咳出，同時鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，避免肺部感染的發生。

2.3 游離肌皮瓣的觀察和護理 自體游離肌皮瓣移植需要對受區及供區的血管進行吻合，存在發生血管危象的可能，當體位不當時，則更容易發生。術中醫生會將游離肌皮瓣的部分皮膚暴露在外，用于觀察肌瓣血供，稱為“觀察皮島”。回病房后，對觀察皮島的溫度、顏色、彈性、張力、毛細血管反應、滲血、吻合血管、照燈距離進行觀察，記錄在《游離肌瓣觀察記錄單上》，且按3個階段［4］進行觀察。（1）回病房時，向醫師了解術中情況、吻合血管的位置，并且查看皮島的顏色、彈性、溫度等情況。（2）第1個24h是血管危象發生的高危時段，觀察皮島并記錄1次/15min。動脈危象以皮島色澤灰暗甚至蒼白為主要表現；靜脈危象以皮島顏色由紅潤變為暗紫或暗紅并且張力高，為主要表現［5］。本組1例患者手術失敗，原因是在術后15h時發生靜脈危象，表現為肌瓣的皮島顏色呈紫紅色，表面張力高，皮紋消失，并出現多個水皰，毛細血管充盈增快，給予罌粟堿注射后皮島顏色未好轉，立即行手術探查，發現組織瓣血管廣泛堵塞，導致肌瓣未能存活。（3）術后24～72h，每1～2h觀察記錄1次，3d后調整為每班記錄1次。本組4例自體游離股前外側肌皮瓣填塞患者，1例手術失敗，另3例肌皮瓣存活良好，順利出院。

2.4 自體帶蒂肌瓣的觀察和護理 自體肌瓣填塞術是將膿腔附近的肌瓣游離修剪、順方向旋轉后直接塞入胸部膿腔，因此無需重新縫合肌瓣血管，帶蒂肌瓣存活率高，術中不留觀察皮島。有文獻報道指出，疼痛與創面滲血多，可能是血管危象的伴隨體征［6］。（1）每日觀察傷口周圍皮膚情況，有無紅腫發熱及滲液情況，其中1例患者術后5d出現傷口周圍少量滲液，經判斷是切口局部感染，予每日清創換藥10d后，切口愈合良好。（2）保持皮下引流管引流通暢，防止翻身時折疊扭曲導致皮下積血積液，每日觀察并記錄引流液的量、色、性；（3）每日監測體溫變化，有8例患者術后5d內體溫均在37.5～38.3℃，判斷為術后吸收熱，未予特殊處理。本組12例自體帶蒂肌瓣填塞術患者，肌瓣均存活，愈合良好，順利出院。

2.5 出院指導 指導患者要注意保暖，避免受涼，少去人流量多的地方，防止肺部感染，如果發現感染癥狀要及時治療；加強營養，保證充足睡眠，避免勞累；可以進行呼吸功能鍛煉及有氧運動，如深呼吸、散步、太極拳等，以增加肺活量，改善肺功能，增強機體抵抗力。

3 討論

胸部手術后慢性膿胸患者，病情遷延不愈，傷口潰爛流膿，自我形象紊亂，不敢外出社交，嚴重影響了患者的生活質量。自體鄰近肌瓣（背闊肌、胸大肌）轉移，或游離股前外側肌皮瓣（股外側肌）移植，能填塞并消滅胸部殘腔，治療胸部手術后慢性難治性膿胸。護理工作的重點是預防血管危象的發生。術前要充分準備，包括患者的營養支持，膿腔的清創引流，術前體位宣教；術后需要重點做好固定體位的擺放，即臥床1周，保持患肢持續外展60～90°，避免血管蒂部扭曲、折疊或牽拉，是預防血管危象發生的重要護理措施，也是肌瓣存活、手術成功的關鍵之一。另外，掌握血管危象的觀察和處理，加強呼吸道管理，防止肺部感染的發生，能有效提高手術成功率，促進患者的康復。