急診預檢分診標準的現狀研究

沈小玲

急診預檢分診是患者急診就診的第一步，護士根據一定的分診標準判斷患者病情使其得到及時安全救治的保障，是提高急診醫學安全性的重要手段［1］，在發達國家急診領域得到廣泛的研究和應用，并走向科學化，發展中國家也在不斷引入中受益［2］。該概念于20世紀90年代引入我國，至21世紀逐漸被關注和研究，研究內容主要集中在如何構建一個符合我國國情、簡便、科學、可量化的急診預檢分診標準，構建不同患者群體的預檢分診模式和標準，旨在為急診預檢分診水平提高提供科學依據，為提高分診質量和效率、減輕護士分診壓力、確保危重患者救治、急診工作有序開展等提供參考依據。現對急診預檢分診標準的研究綜述如下。

1 分診、急診預檢分診的概念

“Triage”來源于法文“Trier”，國內學者譯為“分診”，定義相對統一，就是指對患者進行快速評估，根據其危重程度進行就診次序的分級。醫學上早期用于戰場傷員的分揀，有記錄的三級檢傷分類出現在1958年北大西洋公約軍隊手冊中。1960年美國耶魯—新哈芬港醫院急診室醫師引入分診概念，因此分診工作由最初醫師負責，后才由護士分診，被各國各家醫院廣泛采納，形成規模的急診分診。但初期分診主要根據護理人員主觀判定，誤診、漏診較多，隨著急診醫學發展，急診分診內涵的研究日益廣泛，從最初的經驗分診到目前標準化、科學化發展，急診分診形成一系列分診標準，用來指導急診分診工作，能有效發現處理危重及存在潛在危險患者，確保患者安全。同時強化分診再評估概念，在患者候診過程中，應用分診標準在一定時間內或病情變化時重新對其評估分級，以降低患者候診過程中因病情變化或誤診等引起的死亡或其他不良后果，亦使現代急診分診體系更全面、科學、量化。

2 急診預檢分診標準

2.1 急診預檢分診標準的概念 急診預檢分診標準是一種以患者病情急危重程度而制定的等級標準，亦是進行急診分診的輔助工具［3］。構建良好的急診分診標準首先需明確分診對象和工作需求，再構建與該對象及需求相匹配的分診標準指標，該指標作為反映研究對象變化的參數，應具體可測量的，具備完整性、實用性、可行性、獨立性、客觀性、動態性、層次性及定量指標和定性指標相結合的原則。急診分診標準應是急診患者（成人、特殊人群如兒童、孕產婦）就診所呈現的各項指標集合在一起而形成的標準。

2.2 急診預檢分診標準特點 急診分診標準應具備四個特征：（1）可行性。急診以“急”為特征，分診人員需要在短時間內對急診就診患者進行評估分級，因此分診標準及其指標必需具備簡便、快速、易操作等可行性特點。（2）科學性。預檢分診標準及指標要符合臨床客觀實際，涵蓋患者病情輕重緩急分類的基本框架，因此標準及指標的建立需以有價值的、可信的科學研究結果為證據，開展分診效能及有效性研究，具備標準化的特點。（3）準確性。分診標準及其指標能準確識別需立即給予干預的患者，對于同一患者，不同分診人員采用同一標準做出的結果應是一致的。（4）安全性。分診目的在于通過危重程度安排救治的優先次序，因此分診標準所對應的級別應該能夠準確反映患者病情，避免發生分診不足而使患者病情未及時識別或過度分診造成資源浪費。

2.3 急診預檢分診標準構建應用的現狀 國際上成熟的急診預檢分診標準目前主要有澳洲分診量表（ATS）、加拿大預檢標尺（CTAS）、美國急診嚴重度指數（ESI）、英國曼切斯特分診量表（MTS）、法國分診指南等，其構建主要由國家組織專門的機構或委員會統一制定，制定后評定其可行性、可靠性，并不斷補充修訂完善。（1）澳洲分診量表（ATS）：ATS根據患者病情評估其安全等待醫療救治時間進行分級，2005進行修訂。在其可靠性分析上，Ebrathimi M等的Meta分析納入的6個研究結果合并效應值RR=0.428（CI95%：0.034～0.509），錯誤分診率<50%，同時指出成人比兒童更合適。在不同系統對兒科分診使用比較中也發現ATS只有中度信效度（Kappa0.5～0.7，P<0.01）［4］。（2）加拿大預檢標尺（CTAS）在ATS基礎上，加拿大急診醫師協會根據患者主訴、病癥、生命體征創建了CTAS，并給出了具體的量化指標和再評估時間，也引進了1級和2級調節參數使分診更加客觀、準確。在其可靠性分析上，Mirhaghi等［5］的Meta分析納入的14個研究結果合并效應值 RR=0.672（CI95%0.599～0.735），錯誤分診率<50%，同時醫護認為成人比兒童更合適，也比其他評分更可靠。尤其是2001年補充兒童預檢分診標準，2008年、2013年進行修訂，使整個分診體系更完善。在不同系統對兒科分診使用比較中發現兒童預檢分診標準信效度比ATS和MTS更高（Kappa 0.8～0.9，P<0.01）。（3）美國急診嚴重度指數（ESI）：ESI則是根據患者生命體征、病情所需的醫療資源構建分診指標，通過A（患者是否會死亡）B（患者是否能等）C（資源需要多少）D（生命體征）4步分評估流程進行分級，目前已發布了第四版。在可靠性分析上，Mirhaghi等［5］Meta分析納入的19個研究結果合并效應值RR=0.791（CI95%0.787～0.795），也認為成人比兒童更合適。在不同系統對兒科分診使用比較中發現兒童預檢分診標準信效度比與CTAS一致（Kappa0.8～0.9，P<0.01），但對入院的預測能力最好，敏感性52%，特異性81%。（4）英國曼切斯特分診量表（MTS）：MTS構建則是將患者主訴總結歸類后形成不同的流程圖，根據流程圖進行有序分診，經過2次修訂完善，目前已是第三版本。可靠性分析上，Mirhaghi等［5］的Meta分析納入的7個研究結果合并效應值RR=0.751（CI95%：0.677～0.810），醫護都認為比前兩版更好。在不同系統對兒科分診使用比較中發現兒童預檢分診標準信效度比與 CTAS一致（Kappa 0.8～0.9，P<0.01）。（5）法國分診指南：法國《分診指南》通過客觀資料生命體征、體征等結合主訴進行編寫，內容構建上無新內涵，但具有較好的信效度 K=0.77（CI95% ：0.71～0.82）。（6）其他 ：其他標準還有荷蘭分診標準，意大利分診標準，南非預檢分診標準等，南非預檢分診量表構建主要依據早期預警評分和臨床癥狀，臨床使用效果較好，運用評分更客觀。以上預檢分診標準構建方法稍有區別，但是構建的基礎都是患者的癥狀體征及病情嚴重程度相關評分，均為五類分診體系，能有效評估急診患者的病情變化，但仍有進一步發展達到評估一致性效果的改進空間。

3 國內急診預檢分診標準研究現狀

目前，國內護理學者構建不同的分診標準，也有不同領域如婦產科、兒科的分診標準。2011年衛生部出臺《急診患者病情分級試點指導原則》，2012年9月發布《醫院急診科規范化流程》規定預檢分診4級分診框架沿用至今，但其缺乏明確的病情危重程度分診指標。國內急診預檢分診標準也經歷經驗分診向科學化分診發展的歷程。

3.1 經驗分診階段 最初分診研究主要是經驗模式下的分科分診，憑感官、直覺、經驗，依賴分診護士的能力判斷患者是否需要搶救，這保證顯現的危重患者得到了救治；若當分診護士能力不足，對潛在危重患者無法及時識別，易因患者候診期間病情惡化而導致不良后果。

3.2 客觀工具應用階段 2002年陳水紅在急診預檢分診中運用脈搏氧飽和度，用客觀數據評估患者，避免遺漏無明顯臨床癥狀的低氧血癥患者，確保患者的及時救治，這是國內預檢應用評估工具進行客觀評估的開始。部分醫院也開始把危重病病情評價系統應用在急診分診，如創傷評分、成人及兒童早期預警評分等。

3.3 國外標準本土化階段 2004年起開始引入加拿大急診預檢程序、法國急診預檢分診標準、新加坡急診預檢分診模式、澳大利亞預檢標尺、美國嚴重指數等，部分醫院開始引進國外分診標準加以修改后設定自己醫院的分診標準，如協和醫院制定的5級分診標準，山西、上海、南京、沈陽等醫院制定4級分診標準，部分醫院設立流程為中心的導向型預檢分診。

3.4 預檢分診科學體系化階段 早期徐凈提出在預檢分診中運用護理程序，有了科學分診的雛形，但未對分診標準指標進行進一步研究。金靜芬從2001年開始著手預檢分診管理軟件的開發，2003年投入使用，使分診工作進入了信息化時代，并植入創傷評分、格拉斯哥評分等評估工具，有國內預檢分診科學化體系雛形。2013年金靜芬成立的課題組在國家預檢分診指導原則和流程的基礎上結合多年信息化分診確立的數據庫資源，構建分診標準體系，采用生命體征、氧飽和度為基礎結合患者癥狀確定分級并植入軟件系統，使預檢分診體系更科學化。2015年金靜芬成立的課題組在循證、回顧性資料分析的基礎上進一步提取具體的分診指標條目池，采用德爾菲專家咨詢法構建簡便、科學、可量化的成人患者急診預檢分級分診標準，該標準由單項客觀指標、綜合指標、癥狀/體征指標三個維度組成，使預檢分診具備較完整的科學化體系，并建立4級5類法使國家行業標準與國際有良好的接軌。2018年國內急診預檢分診專家共識準納入該標，對國內預檢分診的規范起到指導意義［3］。

4 小結

急診患者包含成人、特殊人群如兒童、孕產婦，國外對于兒童患者分診標準基于成人預檢分診標準，只有加拿大專門建立兒童預檢分診標準，多項Meta分析顯示分診標準在兒科中的應用較成人不足。國內護理學者對兒童和孕產婦預檢分診標準的研究起步較晚，2011年北京兒童醫院引用美國ESI分診工具，參考國際5級預檢標準，結合兒科特征構建分診體系［6］。徐凌燕等［7］在加拿大預檢標尺基礎上增加孕產婦針對性的指標如子宮收縮頻率等，并有較好的適用性。但上述學者進行指標構建時以癥狀主訴為主，量化指標和完整性有待進一步補充。

護理學者構建預檢分診標準，為我國急診預檢分診標準的科學化發展、分診質量和效率的提高、護士分診壓力的減輕及危重患者的安全救治提供了依據和參考，為國內專業組織制定簡便、科學、量化、操作性強的預檢分診標準提供有力支持。而在研究中存在的一些問題如兒童、孕產婦預檢分診指標不完整、分診標準使用信效度檢測和評價體系不全面等，需要更多的研究，并不斷探索新的研究框架和策略，從而促進急診學科的發展。