高血壓性腦出血外科干預

張運孝 張祖勇

全世界每年發(fā)生500多萬腦出血（ICH）［1］，發(fā)病1個月病死率近50%，其中約50%死亡發(fā)生在最初出血后的24h內(nèi)，較多幸存者仍面臨嚴重殘疾，包括失語、偏癱、意識障礙等，僅20%的患者在6個月后可獨立生活［2-3］。我國ICH發(fā)病率為159/100000（全球最高），病死率為80/100000［1］。高血壓性腦出血（HICH）是最常見的ICH類型，約占所有腦出血的50%～70%［4］，出血位置約70%處于基底節(jié)區(qū)域（主要指殼核、尾狀核、丘腦），其次為腦葉、小腦和腦干。手術及時清除血腫可以減輕損傷，從而提高血腫周圍缺血區(qū)可能存活的腦組織，降低病死率和致殘率。但國際腦出血外科手術STICH試驗［5］和STICHⅡ試驗［6］均證實，相比于內(nèi)科治療，患者未從外科手術（主要是開顱血腫清除術）中獲益。究其原因，可能是手術自身造成的創(chuàng)傷抵消部分可能的獲益。這些年來，伴隨著微創(chuàng)理念的普及和推廣，大眾對于微創(chuàng)手術的呼吁聲也越來越多，臨床中有更多的學者倡導在清除腦內(nèi)血腫的同時，用盡可能小的創(chuàng)傷達到最滿意的治療。本文對近年來手術相關的證據(jù)作如下綜述。

1 病理生理

腦出血后，血液快速聚集于腦實質某處，壓迫（此時還未形成破壞）局部正常的腦組織，導致局部缺血、顱內(nèi)壓增高、興奮性谷氨酸的釋放、氧化應激、炎癥和壞死，損傷程度主要受出血量及速度等而異［7］。繼發(fā)性損傷在很大程度取決于凝血過程的連鎖反應、血凝塊內(nèi)部的紅細胞破壞后產(chǎn)生的炎性細胞因子和血紅蛋白相關的降解代謝產(chǎn)物等相關因素。上述最初的占位效應和繼發(fā)性損傷引發(fā)一系列事件，包括顱內(nèi)高壓、水腫、神經(jīng)損傷、血腦屏障破壞等［8］。

2 手術適應證

目前手術干預指針仍未形成統(tǒng)一標準，但可以參考以下原則：（1）術前GCS評分5分級：Ⅲ級（GCS：10～12分）最適宜手術，Ⅱ級（GCS：13分）、Ⅳ級（GCS：6～9分）多數(shù)患者也適宜手術。I級（GCS：14～15分）患者多為皮質下或殼核出血，且出血容量較少，一般不需手術。V級（GCS：3-5分）患者多已處于晚期，手術效果不佳。（2）出血的容量：通常大腦半球的局部出血容量>30ml；小腦局部出血容量>10ml或血腫直徑>3cm，伴有腦干壓迫和伴有腦積水；中線的移位程度>5mm，從而導致環(huán)池和側裂池消失。（3）出血的位置：發(fā)生在皮質下、殼核、小腦等淺表出血位置優(yōu)先考慮手術干預。（4）意識障礙：起病初始較輕，然后逐漸的惡化加重，多為疾病進展，也應優(yōu)先考慮外科干預。（5）顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力>2.7kPa，呈進行性升高表現(xiàn)。（6）以下可適當放寬指征：年輕患者、考慮行微創(chuàng)血腫清除術患者、腦室有出血的患者。如患者意識障礙程度較輕微、神經(jīng)功能受損小，或短期內(nèi)出血容量急劇增加、合并重要臟器功能損害，發(fā)生深昏迷、呼吸驟停等情況時，不宜外科手術干預。

3 手術方式

3.1 開顱血腫清除術 該術式一直是HICH行外科干預的基礎治療手段。其優(yōu)點包括：不僅能達到立即減壓的目的，也可以直視下最大程度去除液化壞死的組織和顱內(nèi)血腫，術中止血效果滿意，還可以從腦組織的腫脹程度決定是否進一步行去骨瓣減壓，小腦出血或者淺表出血多采用此術式。缺點包括：需全身麻醉，手術創(chuàng)傷相對較大，時間較長，術后腦組織水腫嚴重，因此要求患者的心肺功能必須耐受手術及相關風險，部分患者康復后可能要再次實施顱骨缺損修補手術。改進的微創(chuàng)小骨窗手術，也稱鎖孔手術，不僅有大骨瓣開顱手術的直視下清除顱內(nèi)血腫的優(yōu)點，又符合血腫穿刺抽吸引流術的微創(chuàng)理念。其手術切口小，骨窗較小（直徑2～3cm），從而減少不必要的腦暴露，腦組織牽拉程度更輕，術中出血減少，術后反應輕微。缺點：骨窗減少的同時，操作視野更加局限，深部的血腫更加難以清除，術者需有顯微操作基礎。適用于術前CT顯示腦腫脹不顯著，出血容量不多的淺表位置出血。

3.2 血腫穿刺置管引流術 該術式是將軟通道或硬通道植入血腫腔，不僅可抽吸血腫，還可以用旋轉絞絲、阿基米德鉆、超聲吸引器等把血塊粉碎后吸除，或者用纖溶藥物將血塊溶解引流。硬通道采用 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，為我國所特有。優(yōu)點是該術式更加簡單方便，操作時間縮短，費用相對低。缺點包括：變形性差，一旦進針后很難再次調整方向，強行盲目的調整可能損傷正常的腦組織；可視性差，穿刺過程中難免損傷正常的血管，有發(fā)生術中術后再次出血的可能；腦搏動時易形成切割傷，硬通道的剛性尖端切面可對腦組織形成機械性切割從而造成二次損傷。目前比較常用的是軟通道，由優(yōu)質硅膠材料制成，具有較好的變形性、靈活性，前端圓鈍，進管時機械切割傷小，當血腫縮小時其引流效果也不會受到很大的影響。1978年，Backlund和Von Holst等［9］率先提出一種新設計的立體定向血腫排出裝置，并成功實施腦內(nèi)血腫清除術。2019年，國際腦出血MISTIEⅢ試驗［10］證實該術式并沒有提高患者在顱內(nèi)出血后365d內(nèi)獲得良好結果的比例。但該試驗經(jīng)過嚴格篩選，排除了存在腦疝風險、高齡、并存嚴重疾病等的患者，使得結論的推廣受限。該術式要求準確定位顱內(nèi)血腫的大小和位置，現(xiàn)在采用的定位方法包括有框架立體定向、無框架神經(jīng)導航、臨床判斷結合頭顱CT、血腫定位貼、計算機軟件等。方法相對簡單，損傷小，并且可在局部麻醉下操作，時長短。不足之處：可能引起新的出血、術中止血困難、血腫清除較慢或者不徹底、堵管、術后需多次注射尿激酶（操作可能會增加顱內(nèi)感染風險或者出血風險）等。可用于不能耐受傳統(tǒng)開顱術的患者，如患者高齡、心肺等重要臟器功能障礙，或出血容量不多、意識尚清的患者，或用于腦疝患者床旁急救。

3.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術 該術式采取2～3cm的骨瓣開顱，將內(nèi)鏡導引器通過骨孔緩慢置入血腫腔，建立神經(jīng)內(nèi)鏡通道，在內(nèi)鏡可視下通過吸引器進行不斷的抽吸、沖洗以清除顱內(nèi)血腫和周邊液化壞死的腦組織。通過內(nèi)鏡光源系統(tǒng)照明直視下清除顱內(nèi)血腫，相較于傳統(tǒng)開顱血腫清除，其切口明顯減小，有利于正常腦組織及神經(jīng)纖維的保護；但由于內(nèi)鏡直徑較小，提供的視野也相對有限，一旦發(fā)生出血，可能難以及時發(fā)現(xiàn)，且手術可操作空間也相對狹小，存在一定的風險。可用于出血容量不多的淺表位置出血。Auer等［11］首次將內(nèi)鏡用于顱內(nèi)血腫清除，后來不斷有學者對內(nèi)鏡技術和器械進行改良和完善，目前，3D-slicer三維重建、手機APP軟件、增強現(xiàn)實技術（AR）等也相繼被應用到顱內(nèi)血腫的輔助定位以及穿刺過程中，從而實現(xiàn)精確定位和安全穿刺的可行性，進一步提高神經(jīng)內(nèi)鏡的可操作性和安全性。

3.4 腦室穿刺外引流術 HICH中約40%的患者伴發(fā)腦室出血，而腦室出血被部分學者證實是提示預后較差的危險因素之一。一般選擇側腦室額角穿刺。優(yōu)點包括：可局部麻醉下操作，時長短；術后不僅可置管引流，還可通過導管行纖溶藥物注射引流部分凝固血腫，從而有效降低顱內(nèi)壓。缺點是對出血鑄型的效果不佳，易堵管導致引流不暢，長時間置管有增加顱內(nèi)感染的風險。

4 手術時機

目前為止，最佳手術時機尚無統(tǒng)一標準。Wang等［12］發(fā)現(xiàn)，超早期（<7h）進行手術治療的再次出血率較高，延遲期（>24h）導致呼吸、泌尿和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率增高，早期（7～24h）是自發(fā)性腦出血手術干預的最佳時間窗。Luzzi等［13］也認為最佳時間窗是在出血后7～24h內(nèi)，對于GCS評分較低或深部大出血的患者，微創(chuàng)技術是有價值的手術選擇。Meta分析顯示［14］，出血24h內(nèi)，微創(chuàng)技術相比開顱手術或藥物治療是有益的，甚至72h內(nèi)也是如此。作者認為，病情允許應在出血7～24h內(nèi)手術。

5 展望

不同于其他腦卒中亞型，HICH的相關研究和證據(jù)還處于起步階段。但鑒于病理生理的闡述，可以明確的是外科干預可以使HICH預后得到較好的提高。一項多中心、隨機化對照臨床研究，擬招募1350名患者，對比神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術、傳統(tǒng)開顱血腫清除術、血腫穿刺置管引流術三種外科干預方式治療符合條件的幕上高血壓性腦出血的療效，目的在于明確HICH各種外科干預方式的具體適應證，最終提高患者的預后效果。期待MISICH的研究結果。