脫貧攻堅背景下咸寧市農(nóng)村貧困婦女健康扶貧路徑研究

阮 芳，熊昌娥，陳海蓮，張繼萍，余志娟，袁 艷，劉于思

(1.湖北科技學(xué)院，湖北 咸寧 437100；2.咸寧市婦女聯(lián)合會，湖北 咸寧 437100)

“貧困女性化”是全球反貧困戰(zhàn)略需應(yīng)對的世紀(jì)難題，而在我國現(xiàn)有建檔立卡貧困人口中，婦女占 46.5%，幫助貧困婦女脫離貧困是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、保證如期全面建成小康社會的內(nèi)在要求，是男女平等的基本國策在扶貧開發(fā)工作中的體現(xiàn)。貧困婦女的脫貧質(zhì)量成為衡量精準(zhǔn)扶貧成效的關(guān)鍵因素。而性別差異化的行為準(zhǔn)則要求和經(jīng)濟(jì)條件的約束導(dǎo)致家庭衛(wèi)生資源的分配傾向于男性，女性的健康需求常被忽略，從而影響到女性的健康水平和衛(wèi)生公平。通過健康扶貧可以有效地降低農(nóng)村貧困婦女的脆弱性，有利于保障農(nóng)村女性的基本健康權(quán)利，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化進(jìn)程。而咸寧農(nóng)村貧困婦女健康扶貧政策的有效實施有利于鞏固“精準(zhǔn)扶貧”的脫貧效果，也有利于進(jìn)一步推動“健康咸寧”“鄉(xiāng)村振興”重大戰(zhàn)略部署的發(fā)展。

一、咸寧市農(nóng)村貧困婦女健康貧困現(xiàn)狀

(一)農(nóng)村貧困婦女健康狀況不容樂觀

1.農(nóng)村貧困婦女健康需求較大

2017年末咸寧市戶籍總?cè)丝?04.01萬人，包括男性159.25萬人，女性144.76萬人，其中農(nóng)村女性人口數(shù)102.56萬人[1]，占全市女性人口的70.85%，農(nóng)村女性的健康決定了咸寧市女性的整體健康水平。而女性的健康水平不僅受自身身體結(jié)構(gòu)和孕育子女問題的影響，還受自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、職業(yè)、家庭、營養(yǎng)、文化水平等多種因素的影響，這些因素直接作用于女性健康，而農(nóng)村貧困婦女表現(xiàn)尤為突出。據(jù)2014年全國婦聯(lián)對貧困婦女生存狀況調(diào)查顯示，貧困婦女的健康狀況普遍較差，有85%的貧困婦女患有不同種類的疾病，整體而言，農(nóng)村貧困婦女健康需求大，但受到經(jīng)濟(jì)條件、地理因素、思想意識等多因素的影響，相當(dāng)比例的女性選擇不就醫(yī)或少就醫(yī)，使得自身疾病惡化或反復(fù)。

2.農(nóng)村貧困婦女健康素養(yǎng)較低

國家衛(wèi)健委監(jiān)測結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平穩(wěn)步提升，由2012年的8.80%上升到2018年的17.06%。從城鄉(xiāng)分布來看，城市居民健康素養(yǎng)水平(22.44%)高于農(nóng)村居民(13.72%)。從地區(qū)分布來看，中部地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平為13.51%[2]。咸寧市地處中部，農(nóng)村居民健康素養(yǎng)水平仍低于農(nóng)村地區(qū)和全國的平均水平，而農(nóng)村貧困婦女，特別是重病、大病患者健康素養(yǎng)低問題更為突出。根據(jù)2017年底咸寧市婦聯(lián)對本市農(nóng)村“兩癌”婦女的調(diào)查，絕大部分的患病婦女不了解“兩癌”相關(guān)的預(yù)防保健知識，超過一半的患病婦女不知道當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)是否開展了相關(guān)的健康教育，接近一半的婦女最近未獲得“兩癌”早期檢查的相關(guān)信息[3]。咸寧農(nóng)村婦女仍然缺乏健康意識，對與自身健康密切相關(guān)的信息不關(guān)注，也缺乏獲取、理解和應(yīng)用健康信息的能力。農(nóng)村地區(qū)貧困人口綜合性健康素養(yǎng)的低下，直接導(dǎo)致精準(zhǔn)健康扶貧無法跟上計劃腳步[4]。

(二)咸寧市婦女衛(wèi)生資源和健康服務(wù)能力有限

近年來，咸寧市婦女健康服務(wù)能力得到有效提升，婦女保健水平不斷提高。2017年咸寧市孕產(chǎn)婦死亡率12.11/10萬，低于16/10萬省定目標(biāo)值；嬰兒死亡率2.23‰，低于8‰(省定目標(biāo)值)[5]；婦幼保健院(所、站)診療人數(shù)78萬人次[1]。2017-2018年咸寧市共爭取中央預(yù)算內(nèi)投資衛(wèi)生項目7個，其中包括咸寧市婦幼保健院兒童醫(yī)院業(yè)務(wù)樓建設(shè)；利用政府債券項目，積極推動村衛(wèi)室改擴(kuò)建工作，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)一步加強。2018年末全市共有衛(wèi)生機構(gòu)1 340個，其中婦幼保健院(所、站)7個；衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)22 070人，婦幼保健院(所、站)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含助理醫(yī)師)442人，注冊護(hù)士519人；衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)14 657張，其中婦幼保健院(所、站)床位數(shù)966張；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人數(shù)1 393萬人次，每千人擁有床位數(shù)5.76張，每千人擁有專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員6.94人[6]。

但總體而言，婦女衛(wèi)生資源仍然有限，基層婦女健康服務(wù)能力有待進(jìn)一步提升。資料顯示，2007-2015年我國城鄉(xiāng)間婦女衛(wèi)生資源配置越來越不均衡，更多的優(yōu)質(zhì)婦幼資源向城市集中，加大了城市和農(nóng)村婦幼醫(yī)療水平的差異，基層婦幼機構(gòu)的衰退進(jìn)一步影響了農(nóng)村婦女公平獲得基礎(chǔ)衛(wèi)生資源和保障性醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利[7]。咸寧市近年來在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上雖加大了投入，但市、縣政府對各級公立醫(yī)療機構(gòu)投入的經(jīng)費占醫(yī)療機構(gòu)能夠支撐正常運行經(jīng)費的比例不到10%，公立醫(yī)院的政府投入經(jīng)費有限。其次，分級診療等配套改革進(jìn)展仍然緩慢，咸寧市優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥資源都集中在市縣級。2017年10月咸寧市衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年全市醫(yī)療收入2.873億元，其中基層醫(yī)療機構(gòu)和婦幼院(所、站)收入只有0.497億元，基層醫(yī)療服務(wù)能力還比較薄弱，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源未下沉到基層。另外，婦幼醫(yī)療人才缺乏問題突出，醫(yī)務(wù)工作者的積極性還不高。

(三)農(nóng)村貧困婦女健康不公平現(xiàn)象相對突出

農(nóng)村貧困婦女健康不公平現(xiàn)象較為突出，在醫(yī)療資源配置、衛(wèi)生服務(wù)利用、衛(wèi)生籌資等方面存在不公平，而當(dāng)前全球疾病負(fù)擔(dān)與健康不公平多源于社會決定因素的差異[8]。調(diào)查顯示，在家庭經(jīng)濟(jì)條件有限情況下，家庭資源分配存在明顯的不公平現(xiàn)象。家庭會優(yōu)先滿足孩子、老人和丈夫的營養(yǎng)、健康和教育需求，而承擔(dān)家庭多個角色的女性，其需求則理所當(dāng)然的被忽視，這也導(dǎo)致了女性在健康狀況、家庭營養(yǎng)分配和生育責(zé)任上的不平等。除了家庭內(nèi)部存在著男女性不平等現(xiàn)象以外，還存在著城鄉(xiāng)地域間的不平等，農(nóng)村貧困婦女其健康狀況不僅低于當(dāng)?shù)啬行裕驳陀诔擎?zhèn)婦女。處于弱勢地位的農(nóng)村貧困地區(qū)婦女受性別和地域不公的限制，在出現(xiàn)疾病時往往采取“小病拖、大病扛”的消極應(yīng)對方式，深陷貧困-疾病-貧困的惡性循環(huán)[9]。再加上我國醫(yī)療費用的急劇上漲，低收入女性沒有能力獲得需要的醫(yī)療服務(wù)，也經(jīng)常陷入健康支出貧困的困境。因此，農(nóng)村居民特別是農(nóng)村貧困婦女健康貧困困境的消除應(yīng)成為農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的優(yōu)先戰(zhàn)略。

二、咸寧市農(nóng)村貧困婦女健康扶貧現(xiàn)狀

(一)咸寧市健康扶貧工作取得了一系列成效

據(jù)湖北省扶貧辦統(tǒng)計，隨著咸寧市扶貧開發(fā)一系列工作的進(jìn)行和脫貧攻堅力度的加大，截至2018年底，咸寧市貧困發(fā)生率降至1.06%，崇陽縣、通山縣2個省定貧困縣達(dá)到貧困縣退出的標(biāo)準(zhǔn)和條件，退出貧困縣序列。目前，咸寧市建檔立卡貧困人口數(shù)尚有23 010人，1個貧困縣尚待摘帽，12個貧困村有待出列。

2017年，咸寧市因病致貧的人口52 189人，占存量未脫貧人口比例高達(dá)48.85%，因病致貧、因病返貧仍是導(dǎo)致我市廣大人民群眾貧困的主要原因。市委市政府高度重視健康扶貧工作，成立了精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保險工作組，精準(zhǔn)扶貧建檔立卡人員全部核定參加扶貧補充醫(yī)療保險，參保覆蓋率100%。全市建立了“基本醫(yī)療+大病保險+扶貧補充醫(yī)療保險+民政醫(yī)療救助+慈善救助”五位一體的健康扶貧工作機制。精準(zhǔn)扶貧補充保險實施兜底保障，取消已脫貧和未脫貧分類，已脫貧人口同等享受政策待遇，將門診特殊慢性病醫(yī)療納入健康扶貧醫(yī)療救助“一站式、一票制”即時結(jié)算，讓農(nóng)村貧困人口享有更多實惠[10]。全市均啟用了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理信息系統(tǒng)，截止至2017年底，全市共組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊659個，簽約貧困人群197 569人，簽約率為93.7%[11]。

(二)婦女扶貧助力健康扶貧攻堅

在湖北現(xiàn)有的建檔立卡貧困人口中，婦女占45.3%，婦女既是脫貧攻堅的工作對象，也是脫貧攻堅的重要力量[12]。湖北省婦聯(lián)與省扶貧辦于2015年聯(lián)合制發(fā)了《“巾幗脫貧行動”實施方案》，提出了健康脫貧的行動方案和計劃。咸寧市2012年啟動農(nóng)村婦女“兩癌”免費檢查，2015年制定并實施了《咸寧市幕阜山區(qū)貧困婦女“兩癌”免費檢查實施方案》，截至2017年底爭取農(nóng)村“兩癌”貧困婦女救助資金296萬，對精準(zhǔn)扶貧建檔立卡戶中農(nóng)村“兩癌”貧困婦女實行每人1萬元的救助。2018年市婦聯(lián)聯(lián)合中國人壽咸寧中心支公司下發(fā)了《關(guān)于在全市“兩癌”免費檢查婦女中推廣“女性安康特定疾病保險”工作的通知》，向市委市政府建議將“女性安康保險”納入政府購買服務(wù)。2018年，嘉魚縣委縣政府為全縣5 344名貧困婦女購買一份女性安康特定保險，經(jīng)費共計133 600元，為貧困女性健康保駕護(hù)航。

同時，咸寧市進(jìn)一步加強貧困地區(qū)婦女健康教育。2018和2019年市婦聯(lián)分別聯(lián)合市婦幼保健院、湖北科技學(xué)院、咸寧市健康政策與管理研究創(chuàng)新團(tuán)隊在全市開展健康教育、義診進(jìn)鄉(xiāng)村行動，將“健康大篷車”開進(jìn)各個縣市區(qū)，舉辦以“關(guān)愛女性，預(yù)防兩癌”為主題的健康知識巡回宣講活動，大力宣傳和普及婦女健康知識，引導(dǎo)廣大婦女樹立正確的健康觀和疾病觀，不斷提升健康素養(yǎng)，減少因病致貧機率。

(三)婦女健康精準(zhǔn)扶貧面臨挑戰(zhàn)

目前，婦女脫貧已受到各級政府高度重視，政府強調(diào)了婦女在脫貧攻堅戰(zhàn)中的重要作用，但針對性的政策仍然比較少。我國婦女扶貧政策體系是以經(jīng)濟(jì)脫貧為核心，覆蓋包括女性健康的各領(lǐng)域，當(dāng)前相關(guān)政策強調(diào)在落實已有扶貧政策時體現(xiàn)性別平等，部分保障健康及合法權(quán)利的政策向女性傾斜，但專門針對婦女的扶貧政策措施不足，在實際執(zhí)行時效果不佳。農(nóng)村貧困婦女特別是單親母親、殘疾婦女、長期患病婦女等脫貧難度更大。調(diào)查顯示，咸寧市宮頸癌和乳腺癌婦女醫(yī)療費用較高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，相當(dāng)多的婦女陷入貧困狀態(tài)，健康精準(zhǔn)扶貧面臨挑戰(zhàn)[3]。咸寧市目前的扶貧政策和實施項目仍主要圍繞家庭為基本的扶持單位來進(jìn)行設(shè)計，政策和項目設(shè)計的假設(shè)條件是當(dāng)家庭脫貧后，其成果能自動而又公平地惠及所有家庭成員，但事實上，越是在貧困的地區(qū)，家庭和社區(qū)對女性的內(nèi)部歧視可能越嚴(yán)重，患病婦女的貧困化程度可能越深。現(xiàn)有的健康扶貧政策和措施缺乏性別意識，在扶貧政策和項目的具體實施過程中對貧困婦女的關(guān)注不夠，農(nóng)村貧困婦女扶貧政策和措施的可獲得性和適用性上顯得尤其不足。

三、咸寧市農(nóng)村貧困婦女健康扶貧的實踐路徑

(一)加大貧困婦女健康服務(wù)有效供給

增加政府對基層婦女衛(wèi)生經(jīng)費的投入，加強農(nóng)村貧困地區(qū)婦幼保健機構(gòu)建設(shè)，提高基層衛(wèi)生人才待遇，繼續(xù)實施大學(xué)生村醫(yī)培養(yǎng)政策，改善婦幼衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源短缺的狀況。加強縣域醫(yī)共體建設(shè)，加強貧困地區(qū)縣級醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升婦產(chǎn)科等相關(guān)科室的診療能力，完善市、縣、鄉(xiāng)婦幼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生服務(wù)能力，進(jìn)一步筑牢婦幼健康服務(wù)網(wǎng)底。

(二)推進(jìn)婦女重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，加強對患病貧困婦女的救治保障

拓寬籌資渠道，繼續(xù)加大農(nóng)村貧困地區(qū)婦女宮頸癌和乳腺癌防治資金投入，咸寧市農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項目覆蓋所有貧困地區(qū)，并進(jìn)一步向城鎮(zhèn)貧困婦女延伸。通過“基本醫(yī)保+大病保險+精準(zhǔn)扶貧補充醫(yī)保+醫(yī)療救助+疾病應(yīng)急救助+商業(yè)健康保險+慈善救助”七位一體的健康扶貧工作機制的進(jìn)一步落實，加強對患大病、重病、長期慢性疾病貧困婦女的救治，構(gòu)建“一站式、一票制”精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保險保障體系，切實減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防止由于疾病而致貧返貧滯貧。繼續(xù)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋面，穩(wěn)步提高籌資水平，將婦女常見病、多發(fā)病門診費用納入醫(yī)保報銷范圍。

(三)開展健康知識進(jìn)鄉(xiāng)村行動，提升農(nóng)村婦女健康素養(yǎng)

加強健康知識進(jìn)鄉(xiāng)村的頻率、深度和力度，健康教育工作者根據(jù)各地實際，采取集中和分散的形式定期或不定期的將通俗易懂的健康知識、宣傳資料送入婦女家中，對農(nóng)村婦女的常見病、多發(fā)病相關(guān)問題進(jìn)行解答，進(jìn)一步引導(dǎo)貧困婦女建立和逐漸增強健康意識，改變不良的生活方式和行為習(xí)慣，進(jìn)一步增強其健康技能，做好疾病的預(yù)防和保健。聯(lián)合婦聯(lián)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校以及其他社會力量，進(jìn)一步將基層婦聯(lián)工作人員、村干部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)為健康教育骨干，在貧困地區(qū)將健康教育工作常態(tài)化，不斷提高貧困農(nóng)村婦女的健康素養(yǎng)。

(四)將社會性別意識納入扶貧政策

將社會性別問題分析作為扶貧開發(fā)政策調(diào)整的基本原則之一，在扶貧開發(fā)中注意落實婦女獲得各種扶貧資源、經(jīng)濟(jì)和社會資本的機會和權(quán)利，在制度建設(shè)中，加強貧困人口內(nèi)生動力和能力的培養(yǎng)，有傾向性的關(guān)注貧困婦女的基本需求，特別保證為貧困婦女提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù)和相關(guān)服務(wù)。在扶貧開發(fā)監(jiān)測評價中，建立和使用適當(dāng)?shù)男詣e敏感指標(biāo)，加強在婦女教育、經(jīng)濟(jì)機會、健康等方面的運用。從性別視角加強貧困治理，婦女脫貧、貧困婦女的健康扶貧應(yīng)真正進(jìn)入政府扶貧政策決策主流，現(xiàn)有的健康扶貧需要在對象識別、措施分類上具體而行，采取有針對性的農(nóng)村婦女健康扶貧措施。