2例經心尖二尖瓣鉗夾術的護理配合

李 鑫

（武漢亞心總醫院，湖北 武漢 430000）

二尖瓣返流是最常見的心臟疾病之一，二尖瓣返流使左心系統正常的血流模式發生了改變，在左室收縮期，一部分血流從左室回流到左房，使左室射血量成比例增加，但前向血流量減少。在下一個心動周期返流到左房的那部分血流再次流入左室，導致左室負荷過度，根據Frank-Starling定律，左室每搏輸出量代償性增加。返流量大小取決于瓣口有效面積、跨瓣壓差、左室收縮壓的大小。因此，導致左室后負荷增加的因素如高血壓、主動脈瓣狹窄可使二尖瓣返流量增加。

慢性二尖瓣關閉不全導致左心室在舒張期內容量增加，進而讓總心排出量增加，以達到保證前向心排出量穩定的目的。左心室和左心房的容積增加會在一定程度上容納下返流的容量，穩定充盈壓，所以在二尖瓣關閉不全代償期下病人進行劇烈運動也沒有任何癥狀出現。但是如果心室和心房容量負荷始終處于在一個高壓值上，左心室很可能會出現功能障礙。若病人的射血分數下降到40%以下，在這個時期，如果左心室再次出現擴張，心室充盈壓上升，導致病人的病情加重，手術風險提高，并將極有可能出現肺充血和心排量的減少等癥狀。急性二尖瓣關閉不全患者，以左心室擴張為主，心室收縮力下降嚴重，易導致左心衰竭。

傳統的治療方案是采用外科開胸手術置換或成形修復二尖瓣來治療二尖瓣返流患者。雖能達到預期目標，但外科開胸手術對患者造成的創傷很大，手術中的風險高，同時在術后的恢復時間長，對于老年患者或其他患有疾病的病人來說危險程度太高。隨著微創手術技術的發展，經心尖二尖瓣夾合器（ValveClamp）逐漸取代了傳統的開胸手術，通過在二尖瓣前后瓣瓣葉中點處的邊-邊縫合，認為制造出一個二尖瓣雙出口，以達到減少二尖瓣瓣口有效面積、減輕返流程度的目的，醫學上將這項技術稱為鉗夾術。目前較為常用的縫合技術有兩種，分別為愛德華研發的Pascal系統技術和有經皮二尖瓣夾合術（MitraClip），這兩種技術的主要手段都是經股靜脈入路穿刺房間隔來修復二尖瓣瓣膜。相較于以上兩種技術，經心尖部引入輸送系統通常會在食道超聲的幫助下植入二尖瓣夾子。用該方法可以有效降低損傷血管的概率，減少植入路徑的長度，并無視外周血管條件制約，在食道超聲的引導下直接將二尖瓣夾子放置在合適的位置。ValveClamp材料相較于傳統的器械，其具有輸送系統型號小、適應證廣、捕獲范圍大、操作便捷等特點，目前已被廣泛推廣和使用。我院于2019年7月21日對2例二尖瓣返流患者實施經心尖二尖瓣鉗夾術，現將圍術期護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者一，男性，74歲，患者于2005年3月8日在武漢亞洲心臟病醫院行PCI術，2014年6月患者再次因胸悶、胸痛在武漢市普愛醫院行冠脈造影提示：前降支病變加重，遂行CABG術，術后長期服用藥物。2018年8月28日在協和醫院住院治療，治療期間行心臟超聲檢查提示：二尖瓣后瓣脫垂并中-重度關閉不全，主動脈瓣退行性變并輕度關閉不全，三尖瓣輕-中度關閉不全，升主動脈增寬，左室舒張功能減低，建議藥物治療。2019年7月19日在我院住院，有外科指征，但患者高齡，CABG術后，二次開胸手術風險高，建議擇期行二尖瓣夾合術。主要化驗結果：血清谷氨酸脫氫酶測定18.20U/L，血清白蛋白37.2g/L，血清總膽汁酸12.2μmol/L，血清總蛋白57.3g/L，血清丙氨酸氨基轉移酶51.0U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶45.5U/L，N末端B型利鈉肽原216.00pg/ml，高密度脂蛋白膽固醇0.85mmol/L。于2019年7月21日在全麻下行經心尖二尖瓣鉗夾術。

患者二，女性，71歲，患者近半年反復發作喘氣，伴乏力，休息3-5分鐘可自行緩解。2018年11月在當地醫院查心臟彩超醫生告知有“瓣膜關閉不全”。2019年7月11日在武漢亞洲心臟病醫院門診查心臟彩超：二尖瓣后瓣脫垂并重度關閉不全，三尖瓣中度返流，主動脈瓣輕-中度返流。患者為進一步治療來我院。主要化驗結果：血清尿酸369μmol/L，N末端B型利鈉肽原176.00pg/ml，尿白細胞2+。于2019年7月21日在全麻下行經心尖二尖瓣鉗夾術。

1.2 手術方式

將患者安排于雜交手術室進行治療，治療前引導患者采用仰臥位的姿態平躺在手術臺上，經過全身麻醉、呼吸機輔助通氣、安置好食道超聲探頭后開始手術。常規活力碘消毒、鋪巾，左前胸第五肋間切開肋間隙，顯露心包，切開懸吊心包，顯露左心室心尖。根據超聲提示縫荷包的適宜位置，3-0Prolene線帶0.8cm*0.5cm的毛氈片于心尖部縫合雙荷包，肝素化后在超聲引導下，送入6F鞘管，導絲探查顯示導絲方向走形可，指向二尖瓣，送入DS-16F-200引導鞘管，送入跨瓣器（KBQ-14）入左房，沿跨瓣器引導鞘管進入左房，撤出跨瓣器，經鞘管置入二尖瓣鉗夾合器（ValveClamp）輸送器，二尖瓣夾合器入左房后完全打開，在超聲引導下將夾合器置于P2、A2脫垂部位，并使其臂與瓣膜對合面垂直，將閉合器下夾退至左室，捕獲二尖瓣后收緊夾合器，撤出輸送器，夾合器置入順利，超聲提示二尖瓣少量返流。遂逐步退出輸送鞘管，荷包打結止血，清點紗布器械無誤，逐層關胸，放置左側胸腔引流管，返回ICU進一步治療。

2 結 果

手術時長約為110 min，患者術中失血量約為40 mL，術后被轉至ICU進行重癥監護，24 h檢查患者生命體征，期間呼吸機輔助通氣，根據患者特性適當使用抗生素預防切口感染，并完善各項實驗室檢查。兩例患者都于當日拔除氣管插管，第二天轉入心臟中心病房后拔出胸管、導尿管。兩例患者均無不良反應，生命體征平穩，7月28日心電圖示竇性心律，心臟彩超示瓣膜啟閉活動正常。囑7月29日可出院，心臟中心門診定期復查，不適隨診。

3 護理配合

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理

完善術前準備，評估了解患者病史、身高、體重、傳篩等情況，有針對性的做好術前準備。訪視時應向患者介紹夾合術的相關知識，注意事項，此類患者大多數年齡較大，病情重，（或）伴有其它疾病，同時二尖瓣鉗夾術是一項新型的介入技術，ValveClamp又是一種新器械，這些因素導致患者及家屬對手術過程、安全性、近期和遠期療效會有較大的顧慮。手術醫生及責任護士用視頻或者畫圖等方式讓患者及家屬了解該手術過程，并詳細介紹手術的目的、方法及注意事項，減輕患者緊張心理。手術室的護士也可以介紹手術室環境及大致的手術流程，使其保持良好的心態接受手術，維持生命體征的平穩，從而保證手術的正常進行。

3.1.2 呼吸功能鍛煉

指導患者術前做一些呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸：吸氣時用鼻子，呼氣時嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法；腹式呼吸：以膈肌上下運動的呼吸方法；有效咳嗽：就是能夠有效的咳嗽將呼吸道分泌物排出體外；吹氣球鍛煉肺功能等方法。男性病人術前應禁止吸煙。必要時遵醫囑吸氧，霧化吸入，改善肺功能。呼吸功能鍛煉到位，也有助于患者盡早拔除氣道插管。

3.1.3 健康指導

術前避免感冒，病房盡量減少陪伴、探視人員，定期開窗通風，保持室內空氣新鮮。指導病人床上使用坐便器，練習床上大小便。

3.1.4 參與討論

參與患者的術前討論，要知道手術的相關禁忌證、合并癥，手術方式及并發癥的處理，做到對手術過程了如指掌，在做好常規準備的同時，對術中可能發生的特殊情況做好防范，一旦發生意外，能夠迅速配合外科醫生完成相應的處理措施。

3.2 術中護理

巡回護士在轉接室與助護接送人員進行病人交接，核對病人信息，主動與患者進行溝通交流，并自我介紹，緩解患者緊張的情緒，將其接進手術間。入室后，協助患者去除衣物，注意保護其隱私。安裝監護電極和體外除顫電極片。注意保暖，控制室溫在22～24℃，濕度在40～60%，骶尾部皮膚凝膠墊保護。常規右上肢建立靜脈通道，固定留置針。協助麻醉醫生動脈和中心靜脈穿刺，再次三方核查后，協助麻醉醫生氣管插管，并經口插入食道超聲探頭。術中嚴密觀察手術情況，做好對突發事件的急救準備。

洗手護士提前三十分鐘上臺整理器械，按照手術醫生的要求提前準備好術中需要使用的物品。3/0Prolene帶0.8 cm*0.5 cm的毛氈片兩針，毛氈片準備6～8片。其它按照常規手術流程配合手術醫生開關胸，并與巡回共同確認器械紗布針的數量。洗手護士術中也需要觀察患者的基礎生命體征，也要觀察術者的操作，出現任何情況要第一時間做好相應的搶救準備，如緊急建立體外循環，緊急開胸等。嚴格無菌操作，兩例患者年齡在70周歲以上，機體抵抗力相對較弱，所以洗手要嚴格要求自己及手術醫生的術中無菌操作。

3.3 術后護理

3.3.1 管道護理

手術后可以通過留置的各類管道來判斷患者的病情，但該過程需要落實管道護理和管道檢測。中心靜脈置管、左側胸腔引流管、有創血壓監測置管以及尿管，以上四種導管觀察時間為1 h/次，該觀察過程中需要確保這些導管的穩定和暢通，并檢查導管和人體穿刺處有無出現血液滲出的情況。動脈血壓的監測可以隨時保證零點校對和血壓監測值的準確性，由此來監控和防止導管擁堵或滑落；持續觀察胸腔引流管當中液體的量與形態，醫護人員需要用肝素鹽水每4小時對該導管進行沖洗，保證導管的暢通；尿管主要是觀察患者的心腎功能有無出現異常。2例患者均無異常，并成功拔除所有導管。

3.3.2 疼痛的管理

術后常規給予鎮痛泵，微創類的手術切口，在關胸壁前在胸大肌內及肋間隙注射稀釋的鹽酸羅哌卡因，可以有效緩解，患者術后胸壁的疼痛感。

3.3.3 并發癥的預防護理

①ValveClamp脫落/移位、二尖瓣相關結構受損。在護理過程中，可能會由于術中操作方法不到位及心臟血流動力學的影響，造成患者二尖瓣夾合器脫落/移位、二尖瓣結構損傷的情況，若發生此類情況，勢必會造成患者出現血栓，加重二尖瓣返流的情況。術后需要多詢問患者的身體變化，并提醒采用床旁心臟彩超多次進行診斷。

②心臟填塞。在手術中需要切開心尖置入鞘管等物品，雖然在此過程中可通過荷包縫合的方式減少術中及術后出血，但有時可能會由于左室心肌收縮力強，導致期間血液流速加快，提高患者術后心尖部分滲血。若出現以上情況，極大可能造成患者心包堵塞，甚至是心臟驟停。所以在手術后還需要隨時監視患者左胸腔的引流管、心率及血壓等情況，一旦發生問題，便立即進行緊急床旁開胸。

③血栓。術后出現血栓主要是由于血液粘稠高凝、長期臥床或植入器械不當所致。護理人員需要在患者術后積極預防血栓，其預防的方式包括引導患者進行一定程度的身體活動，給患者采取保暖措施，適量補充水分，在必要時為患者提供抗凝藥物等。

④呼吸系統相關的并發癥。術后盡早拔管是預防呼吸系統相關并發癥的首要措施，在病人還不能拔管的時候，要合理使用呼吸機，要合理把握吸痰指征，保證慢慢恢復患者自身的呼吸系統功能。拔管后，要密切觀察患者的生命體征，如有缺氧或其它情況要及時告知醫生，并做出相應的措施。術前也要患者做好恢復呼吸系統相關功能的鍛煉，如有效的咳嗽、咳痰，腹式呼吸等。

⑤感染。兩例患者年齡都超過70周歲，機體的免疫力還是相對較差的，所以要保證術中無菌操作的質量。同時，術后盡早拔除各類管道，對預防感染具有積極的作用。術前需要常規使用抗生素，術后也要積極運用抗生素。早進食，早活動等措施對預防感染也有一定的積極作用。

3.3.4 出院指導

囑患者低鹽低脂飲食，戒煙限酒，適當運動，避免勞累及情緒激動，保持大便通暢，控制血壓、血糖、血脂，堅持服藥，定期復查，不適隨診。

4 小 結

對中重度二尖瓣返流患者經心尖入路行二尖瓣鉗夾術，術后患者二尖瓣返流情況及心功能得到改善。但該項技術和儀器還未完全在我國推廣開來，并且該方案的遠期療效還需要進一步進行觀察。經心尖二尖瓣鉗夾術手術流程相對常規開胸手術，難度系數較小，但考驗護士的預防風險的能力，還是需要護士能夠有效預防各類風險，保證患者的安全。這兩例患者術后一個月復查結果良好，無不良情況發生。