營養不良與老年髖關節置換術后譫妄的關系*

李濤，徐小東，張蒙，劉芳，趙立，段軍，孫思偉

（中日友好醫院 1.外科重癥醫學科，2.關節骨科，3.心理科，4.營養科，5.老年科，北京 100029；6.北京大學第六醫院 黨委院長辦公室，北京 100083）

髖關節置換術已是老年人常見手術。而譫妄是老年人髖關節置換術后的常見并發癥之一，被認為和腦血管調節障礙、低氧血癥、低血壓、內環境紊亂等多種因素有關[1-2]。同時營養狀況不佳也常見于老年人[3]。雖然經歷髖關節置換的老人會合并有譫妄和營養狀況不佳[4-5]，但是很少有研究評估其相互關系。本研究使用特定營養評估量表評估髖關節置換老年人的營養狀況，并分析營養狀況指標能否預測術后譫妄（postoperative delirium,POD）的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月—2018年5月在中日友好醫院擇期行髖關節置換的患者535例。納入標準：年齡≥65歲、髖關節骨性關節炎或類風濕關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折需髖關節置換的患者。排除標準：年齡＜65歲（19例）、阿爾茨海默?。?0例）、帕金森?。?6例）、顱腦損傷（14例）、聽力障礙（49例）、嚴重肝功能不全（14例）、嚴重腎功能不全（14例）、既往譫妄病史（53例）。共有276例患者納入分析。

1.2 研究方法

術前應用微型營養評估簡表（mini nutritional assessment short form,MNA-SF）評估所有患者的營養狀態，并根據評分將患者分為無營養不良組（MNA-SF 12～14分）、有營養不良風險組（MNA-SF 8～11分）、營養不良組（MNA-SF 0～7分）。記錄3組患者人口學特點、術中情況及術后檢測數據，并由心理科醫生依據意識模糊評估法每日評估患者是否發生POD。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 POD發生情況

3組POD發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且隨著營養狀態變差，POD發生率越高。此外，3組在年齡、性別、腦血管病及全身麻醉方面也有差異（均P＜0.05）。見表1。

2.2 POD潛在危險因素分析

將方差分析有統計學差異的因素納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示：有營養不良風險和營養不良均是POD的獨立預測因素[=2.42（95% CI：1.29，4.53；=2.98（95% CI：1.43，6.19）]。見表2。

表1 3組不同營養狀態組相關因素的比較

表2 POD潛在危險因素的多因素Logistic回歸分析相關參數

3 討論

本研究發現，根據MNA-SF分層的有營養不良風險或營養不良與老年髖關節置換POD的發生相關。而且營養狀態和POD之間存在劑量-效應關系：營養不良患者POD的發生率是營養狀況正常者的2.98倍，而有營養不良風險患者為2.42倍。

譫妄是老年髖關節置換術后的常見并發癥，發病率為25%～65%[2]。譫妄會導致一系列不良的臨床后果，包括患者及醫護人員情緒負擔的加重、認知功能的損害、康復鍛煉的延遲，等等，并會增加短期和長期病死率。此外，譫妄持續時間越長，術后病死率越高[6]。因此，譫妄預防是重要的臨床問題。有文獻報道，大約30%～40%的譫妄可以預防[2]。所以識別譫妄的潛在預測因素就成為了臨床醫生的重要研究課題。本研究發現，MNA-SF評分≤11分預示POD發生的風險加大，對該類患者，臨床醫生可以采取更積極的干預手段預防譫妄的發生。

本研究旨在擴展人們對髖關節置換POD的認識。目前國際上，只有少數國家建議將改善營養狀態納入預防譫妄的措施，因為很少有研究評估營養狀態和譫妄的關系[7]。在一項納入83例擇期手術的老年患者進行的研究中，營養評估是用于減少POD的多種干預措施之一，但這項研究中只有20%的患者合并骨科問題[8]。在另一項歷史對照研究中，研究者通過評估患者是否正確佩戴假牙以及能否按時就餐來評估營養狀況，也得出相似的結論[9]。更充分的一項研究使用完整的MNA-SF工具來評估營養狀況，對來自6個醫療單位的174例譫妄患者進行隨機對照試驗，發現譫妄組91.8%的患者都存在不同程度的營養不良，但該研究并沒有進一步評估營養狀況不佳是否是預測因素。最近一項使用MNA-SF的研究，納入擇期及急診骨科手術患者，評估營養預測POD的可能性。作者發現，在調整年齡、性別等因素后，MNA-SF評分能預測 POD[=2.85（95% CI：1.19，6.87）][10]。

本研究發現，276例患者中營養不良的患病率很高，因為有營養不良風險的人和營養不良的人共占研究隊列的63.4%。這一發現與文獻報道一致，因為營養狀況不佳老年人的患病率可能為50%～80%。營養狀況不佳以及與POD相關的結論表明，營養不良水平與譫妄的風險之間可能存在連續性[11]。因此，改善老年人營養狀況的潛在好處可能包括減少POD發生的可能性或減輕其嚴重程度和縮短持續時間[12]。所以，應該在髖關節置換術前常規應用MNA-SF評估老年患者的營養狀態以確定他們是否有發生POD的風險，是否應該采取積極的方法來預防高風險患者的POD，更重要的是評估是否開啟營養干預措施。

綜上所述，有營養不良風險或營養不良是老年髖關節置換POD發生的危險因素。在臨床上，應該充分評估患者的營養狀態。但本研究由于樣本量較少，研究結果存在一定的局限性，有待于今后進一步證實。