無創(chuàng)正壓通氣與同步間歇指令通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效比較*

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 新生兒科，廣西 桂林 541001）

呼吸窘迫綜合征（neonatusrespiratory distress syndrome,NRDS）是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，引起NRDS的主要原因?yàn)榛純喝狈Ψ闻荼砻婊钚晕镔|(zhì)，從而導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷[1]。發(fā)病后患兒可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸異常、呻吟、面色發(fā)白等不良癥狀，部分病情嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[2]。氣管插管機(jī)械通氣是臨床治療NRDS的有效方法，可迅速有效地緩解患兒的缺氧狀態(tài)和肺泡萎縮的癥狀，但在治療過程中容易引起支氣管肺發(fā)育不良、氣壓傷、氣漏等并發(fā)癥[3]，對(duì)患兒的生活質(zhì)量和生存率造成不良影響。相關(guān)研究報(bào)道[4]，早期給予適量的外源性肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS）在呼吸支持治療過程中情況穩(wěn)定，因此主張PS聯(lián)合無創(chuàng)模式的呼吸支持治療模式。無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV）具有改善支氣管肺發(fā)育不良，降低中途改用機(jī)械呼吸支持率，不增加氣胸、腦出血等發(fā)生[5]，被廣泛運(yùn)用于NRDS的呼吸支持治療中。目前關(guān)于NIPPV通氣法與同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）治療早產(chǎn)兒NRDS的療效對(duì)比研究較少，筆者就此展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院NRDS早產(chǎn)兒80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎齡28～36+6周；②無合并內(nèi)分泌性疾病或其他并發(fā)癥；③經(jīng)患者家屬同意且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官衰竭性疾病；②合并新生兒窒息、氣胸、先天性心臟病等可能引起呼吸疾病的患兒；③依從性差，治療過程中因病情加重退出研究的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組：男21例，女19例；平均年齡（34±2.51）周；平均體重（2.57±0.74）kg。觀察組：男22例，女18例；平均年齡（34.00±2.52）周；平均體重（2.55±0.72）kg。兩組患兒基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒均給予保溫、防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，部分患兒服用心血管活性藥物（如多巴胺）保證心血管功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)治療。所有患兒上機(jī)前或上機(jī) 1 d 內(nèi)給予 100 ～ 200 mg/kg PS，均使用1次；均實(shí)施肺復(fù)張策略。對(duì)照組采用SIMV模式通氣，呼吸頻率設(shè)置為40～60 次/min，吸氣時(shí)間設(shè)置為 0.3 ～ 0.5 s，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen,FiO2）調(diào)節(jié)至目標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2），初調(diào)呼氣末壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）PEEP參照胸部X射線片調(diào)整至肺復(fù)張水平，調(diào)節(jié)吸氣峰壓以保持末潮氣量在5～6 ml/kg，呼吸機(jī)參數(shù)參照血?dú)夂兔}搏血氧飽合度（pulse oxygen saturation,SpO2）進(jìn)行調(diào)整，F(xiàn)iO2降至約0.3%病情穩(wěn)定時(shí)撤機(jī)。觀察組采用NIPPV通氣模式，雙鼻塞密閉環(huán)路方式。調(diào)節(jié)吸氣峰壓設(shè)置為15～20 cmH2O，初調(diào)呼氣末壓設(shè)置為4～6 cmH2O，參照維持經(jīng)皮氧飽和度在90%～95%調(diào)節(jié)FiO2，范圍為0.25～0.50，以10～20次/min為呼吸機(jī)頻率。

1.3 觀察指標(biāo)

①監(jiān)測(cè)0、24及48 h兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)：血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）、SaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2）；②監(jiān)測(cè)0、24及48 h兩組呼吸機(jī)參數(shù)：FiO2、氧指數(shù)（oxygen index,OI）；③比較兩組氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間；④比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、顱腦出血、肺出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

兩組0、24和48 h PaO2的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2有差異（F=2 576.656，P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下的PaO2有差異（F=8.296，P=0.000），觀察組在 24和48 h靜息狀態(tài)下PaO2比對(duì)照組高；③兩組的PaO2變化趨勢(shì)有差異（F=8.296，P=0.000）。兩組0、24和48 h SaO2的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間的SaO2有差異（F=714.264，P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下的SaO2有差異（F=32.391，P=0.000），觀察組在24和48 h靜息狀態(tài)下SaO2比對(duì)照組高；③兩組的SaO2變化趨勢(shì)有差異（F=11.376，P=0.000）。兩組0、24和48 h PaCO2的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的PaCO2有差異（F=40.184，P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下的PaCO2有差異（F=8.464，P=0.000），觀察組在 24和48 h靜息狀態(tài)下PaCO2比對(duì)照組低；③兩組的PaCO2變化趨勢(shì)有差異（F=4.738，P=0.000）。見表1。

2.2 兩組呼吸機(jī)參數(shù)的比較

兩組0、24和48 h FiO2的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的FiO2有差異（F=84.014，P=0.000；②兩組靜息狀態(tài)下的 FiO2有差異（F=5.496，P=0.000），觀察組在 24和48 h靜息狀態(tài)下FiO2比對(duì)照組低；③兩組的FiO2變化趨勢(shì)有差異（F=3.295，P=0.000）。兩組0、24和48 h OI的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn) OI有差異（F=837.361，P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下的 OI有差異（F=8.934，P=0.000），觀察組在 24和48 h靜息狀態(tài)下OI比對(duì)照組高；③兩組OI的變化趨勢(shì)有差異（F=2.701，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組治療時(shí)間的比較

觀察組氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對(duì)照組。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療期間兩組患者均出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、顱腦出血、肺出血等并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 （n =40，±s）

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 （n =40，±s）

組別PaO2/mmHg SaO2/% PaCO2/mmHg 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h觀察組44.35±1.03 63.57±2.65 70.48±2.92 0.65±0.04 0.87±0.05 0.95±0.06 47.32±1.02 44.11±3.02 43.02±2.25對(duì)照組44.86±1.25 62.12±2.32 68.04±2.55 0.66±0.06 0.82±0.03 0.90±0.04 46.87±1.08 46.04±2.96 44.79±2.37

表2 兩組呼吸機(jī)參數(shù)的比較 （n =40，±s）

表2 兩組呼吸機(jī)參數(shù)的比較 （n =40，±s）

FiO2/%組別OI/mmHg 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h觀察組55.88±10.72 42.40±6.86 37.24±6.35 115.25±21.40 254.59±32.69 297.63±30.86對(duì)照組55.62±10.76 46.62±7.33 42.17±6.73 117.06±22.48 240.23±30.22 280.46±20.53

表3 兩組治療時(shí)間的比較 （n =40，±s）

表3 兩組治療時(shí)間的比較 （n =40，±s）

組別 氧療時(shí)間/h 呼吸機(jī)使用時(shí)間/h 住院時(shí)間/d觀察組130.24±12.05 13.74±2.07 58.43±9.88對(duì)照組148.98±11.88 16.06±2.58 68.14±10.10 t值 7.000 4.440 4.350 P值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [n =40，例（%）]

3 討論

NRDS又稱新生兒肺透明膜病，普遍存在于早產(chǎn)兒臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患兒生命安全。早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS主要由于其缺乏PS而導(dǎo)致肺不張，造成肺泡萎縮，患兒無法進(jìn)行正常氣體交換而處于缺氧狀態(tài)。早期給予患兒PS替代治療療效確切，已被循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，同時(shí)臨床主張改善通氣，糾正缺氧，改善肺泡通氣和氧合功能為另一主要治療原則[7]。目前治療NRDS的常規(guī)方法為氣管插管機(jī)械通氣，可迅速有效地緩解患兒的缺氧狀態(tài)和肺泡萎縮的癥狀，但氣管插管機(jī)械通氣仍存在較多的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量。

近年來隨著無創(chuàng)呼吸支持模式在臨床治療的應(yīng)用，NRDS患兒治療成功率有所提高。俞建德等[8]研究采用NIPPV聯(lián)合PS治療NRDS，其治療成功率高達(dá)93.3%，患兒平均使用輔助通氣時(shí)間為（52.5±25.7）h，顯著提高輔助通氣時(shí)間。LIU等[9]研究報(bào)道25%～40%的低體重NRDS患兒拔管行鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣失敗后，立即行NIPPV可降低中途改用機(jī)械呼吸支持率。以上研究證實(shí)NIPPV通氣療法是治療NDRS的一項(xiàng)可行選擇。

PaO2是衡量氧合水平的重要指標(biāo)，可直觀反映組織缺氧程度[10]；PaCO2是直接受呼吸作用調(diào)節(jié)的指標(biāo)，其可用于反映呼吸性酸堿平衡[11]；SaO2則為可靠的肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。氧合指數(shù)是常用于評(píng)價(jià)氧合功能障礙的指標(biāo)，其數(shù)值的高低與肺部病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12]，主要指標(biāo)包括FiO2和OI值。氧合指數(shù)值越大，表示患者氧合功能越好。本研究結(jié)果顯示，治療24、48 h觀察組PaO2、SaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組；觀察組FiO2低于對(duì)照組，OI水平高于對(duì)照組。說明NIPPV通氣療法對(duì)早產(chǎn)兒ARDS的呼吸功能和氧合功能改善程度更有優(yōu)勢(shì)。

SIMV是常用的有創(chuàng)通氣模式，其呼吸模式為自主呼吸和控制通氣相結(jié)合，在觸發(fā)窗內(nèi)的患兒可實(shí)施與自主呼吸同步的指令而進(jìn)行正壓通氣，允許患兒在2次指令通氣期間自主呼吸，配合患兒自主呼吸從而減少患兒與呼吸機(jī)的對(duì)抗次數(shù)，有利于進(jìn)一步減輕潛在的并發(fā)癥。NIPPV可使氣體到達(dá)肺部，從而增加肺泡彌散面積和充盈程度，有效改善氧合及通氣/血流比值，減少呼吸機(jī)疲勞[13]，給予患兒更好的呼吸支持。本研究采用2種通氣方法治療早產(chǎn)兒ARDS，比較2種方法對(duì)血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)，治療時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，以評(píng)價(jià)2種方法治療早產(chǎn)兒ARDS的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組氧療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組；治療期間兩組患者均出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、顱腦出血、肺出血等并發(fā)癥，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。說明NIPPV通氣療法可有效縮短早產(chǎn)兒ARDS的治療時(shí)間，且2種方法均安全可靠。

綜上所述，對(duì)比SIMV有創(chuàng)通氣模式，NIPPV通氣療法對(duì)ARDS患兒通氣、氧合狀態(tài)的改善程度及治療時(shí)間優(yōu)勢(shì)更為明顯，且安全可靠。