瞄準政府職責定位實現養老服務發展新突破

朱 峰

養老問題關乎每個人的未來。當前，黨和政府高度重視養老服務工作，人民群眾對此也期望很高，但養老工作面臨的問題很多、情況復雜，需要認真加以研究和思考。

一、厘清各方職責是突破養老難題的前提

搞清楚這個問題有兩個現實意義。一是糾正工作中的思想觀念偏差。有的領導干部不了解養老服務工作的性質和特點，片面地認為養老是政府包辦的事。廣義的“養老”，其實是老齡的概念，包括圍繞老人的一切事物；狹義的“養老”，我們稱之為養老服務，是指對需要身體（精神）照顧的老人提供具體服務。事實上，沒有任何一個國家可以做到“包辦養老”，即使是針對狹義的養老服務也不可能。如果對此缺乏清醒的認識，就容易在養老工作中引起思路混亂，造成目標不明確、政策不科學、措施不精準、服務不到位。不但浪費大量公共資源，而且效果也不明顯，群眾也不滿意。二是有利于我們破除部分群眾過度依賴政府的心理。過去推行“大政府、小社會”的管理理念，倡導獨生子女政策時宣傳“只生一個好，政府管養老”。群眾容易產生依賴政府的心理，導致家庭養老職責弱化，該盡責的未盡責，一味批評政府，造成政府公信力下降。現實中，子女繼承了老人的財富卻不管養老的情況非常普遍。因此，要區分不同主體的養老責任，在大力宣傳的基礎上形成社會共識，讓政府、社會、家庭、個人四方聯動，各盡其力，形成和諧、統一的養老服務整體，才能真正解決好養老問題。

二、明晰政府養老服務職責的三個層次

在養老服務工作中，政府職責分為三個層次：第一層次是頂層設計，包括設計制度、制定具體政策、完善行業管理規定、確定財政支出額度及支出方式等等；第二層次是市場監管和公共服務，即依據頂層設計對參與養老服務工作的各個主體的活動進行監管和服務，促進養老事業和產業的發展，厘定家庭和子女的養老職責等等；第三層次是托底保障，政府要根據經濟發展和社會進步情況不斷擴大托底保障范圍，提高保障標準。

目前，政府在第三層次做得比較好，目標明確、措施得當。存在的問題不過是地區間經濟發展不平衡，保障標準不夠高。可以通過不斷發展經濟、加大投入來解決。而在前兩個層次的發揮上有所欠缺，在第一層次中，缺乏一項重要的制度設計；在第二層次，由于政府未理清職責，開展了原本應由企業和社會承擔的工作，直接充當了“運動員”上場，而忘記了自己應該是“管理員和裁判員”的角色。

三、落實一項頂層設計是取得突破的鑰匙

由于“高齡化、家庭小型化、空巢化”的現實因素疊加，99%以上的國人最擔心的養老問題，是自己在失能、半失能、失智的情況下，有沒有錢去養老？有沒有人去照顧我們養老？

生活能自理的老人需要的服務，實際上都是社會服務，比如擦玻璃、送餐等，屬于社會服務業的內容。真正需要政府去做的，是“有溫度的養老服務”——需要我們的服務人員對老年人直接進行照護的服務，這才叫養老服務。從這個角度看，我們缺少的重要的制度設計是長期照護保險，也叫長期護理保險。這兩種說法在學界并存，差異在于長期照護保險更能體現對老年人的生活照料。

如果說養老金和醫保是養老依賴的兩條腿，那么，長期照護保險算是養老的“第三條腿”。這項制度在德國、日本、韓國等國已經比較成熟，設計模式各國有些差別，主要是針對一定人群（日本規定為40歲以上，德國、韓國為醫療保險繳費人群）強制繳納保險，當發生失能、失智等需要照護的情況時申請使用。政府經過評估決定申請人的護理等級和護理方式，比如是住機構還是居家。如果住機構，由護理保險承擔大部分費用；如果居家，則由專業人員到家里為老人提供服務，也是由護理保險承擔大部分費用，個人承擔少部分。長照險最大的特點是多數人交，少數人用。比如，天津戶籍人口大約1100萬人，而根據估算，天津失能、失智人口約14萬人，如果繳費人群按300萬人計算，僅14萬人享受長照險，按這個比例，完全支撐得起。

人社部早在2016年就已在全國范圍內正式啟動長照險試點，首批試點城市15個，主動開展試點的城市也超過10個。在這些試點城市中，上海市的長照險于2018年1月1日在全市推開，山東省計劃用3年時間解決所有受薪人員的長照險問題。諸如此類的探索都證明了長照險制度在中國的可行性。

長照險的試行模式通常具備四個特點：一是試點期間個人不繳費。目前大都由財政補貼和醫保基金覆蓋，即使部分城市實行了個人繳費，最高的每年也不超過150元。二是保重點人群，即重度失能人員。比如，成都籌資12億元，因為只解決重度失能人員的保障問題，所以實際每年長照險的負擔為3億元。三是待遇支付標準不同。上海、成都和青島等試點城市的長照險待遇支付標準均有差異。四是許多試點城市過度偏重于醫療部分，被形容是“加強型的醫保”。其實，醫療部分該由醫保負責，長照險應傾向于個人的生活照料部分，比如吃飯、洗澡、剪指甲以及精神衛生等。

老年人需要但缺乏的生活照顧，正是民政部門最關心的部分，也是長照險可以“大顯身手”的地方。在這方面，試點城市成都作出了較好的示范：清楚劃分服務內容，醫療部分由醫保報銷，生活照料部分則由長照險報銷。所以，在成都稱之為長期照護保險，而其他地區都叫長期護理保險，這也是我個人比較認同的地方。

四、全面認識長期照護保險的綜合效應

長期照護保險是一項國家的制度設計，也是一個新的險種，一直由人社部負責。去年成立了醫保局，改由醫保局負責。那么，民政部門為什么也要關注長照險呢？這是因為長照險覆蓋的人群包含了民政養老服務的對象。一旦長照險在全國范圍內推行，意味著民政部門養老服務保障的工作就更容易推動。

長照險并不是一項簡單的制度設計，它可以解決所有人養老的后顧之憂，在我們失能、失智最需要照顧的時候，解決錢和人的問題；它能夠激發社會服務業的發展和進步。從已經開展長照險的城市來看，養老機構的入住率提高了，日間照料的作用凸顯，這無疑是兩大重要收獲。民政部推出的日間照料這種養老服務模式，就是針對居家養老的失能、半失能、失智老人提供服務。有了長照險之后，能將日間照料和養老機構充分利用起來，突破我們目前面臨的日間照料的瓶頸問題。長照險的推行還可以提供大量的就業崗位，因為需要大量的服務人員，不僅機構需要服務人員，還需要大量向居家老人提供服務人員。此外，長照險能解決養老服務精準化的問題。當前，民政部門的養老服務工作是不夠精準的。比如在機構養老中，到底需要多少床位，需要什么水平的床位，這個問題通過三年的普查和每年的抽查是得不到準確答案的。所以容易出現兩極分化：少數機構爆滿，多數機構大量床位空置。問題的原因正是在于我們沒有對老人進行準確的身體狀況評估，而長照險的核心內容之一恰好就是對老年人的身體狀況和養老意愿進行科學、準確的評估。

在推行長照險的時候，民政部門需要抓住兩個重點：第一，必須在政策制定上充分體現生活照料，避免成為“加強型醫保”；第二，符合標準的養老機構和日照中心應正式進入長照險服務名錄。民政部門必須推動養老機構和現有的日照中心納入長照險，這是重要的制度銜接。只有這樣，養老機構和日照中心才能發揮最大效能，民政部門最關注的這兩大養老服務模式才能被徹底激活。