我國長期照護服務體系建設芻議

□ 朱震宇

面對日趨嚴峻的老齡化發展趨勢，我國老年人長期照護被提上議事日程。以失能、半失能老年人為服務對象的長期照護服務在養老服務領域逐漸興起，對失能失智老年人長期照護的補助和保障機制及相關政策正在逐步建立和完善。本文試就目前我國老年人長期照護服務的發展現狀、尚存問題與面臨挑戰作初步評析，以期對建立健全我國長期照護服務體系有所借鑒。

一、發展現狀

（一）老年人長期照護相關法律與政策體系建設加快。隨著老齡化社會的到來，我國老年人的照護問題日益凸顯，老年人照護服務逐漸得到重視。在法律法規方面，1996年頒布的《中華人民共和國老年人權益保障法》，規定老年人養老主要依靠家庭。2012年修訂的《老年人權益保障法》明確提出要保障老年人的護理需求。在政策體系建設方面，2013年《國務院關于加快發展養老服務業若干意見》提出要加快發展養老服務業，開創了養老服務業的新紀元。2016年人社部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》出臺，確定在全國15個城市開展長期護理保險先行先試。為解決阻礙養老服務業進一步發展的層層瓶頸，2016年底國務院辦公廳發布了《關于全面放開養老服務市場 提升養老服務質量的若干意見》，引起全國養老服務業的高度關注。民政部等13部委在2017年初聯合印發《關于加快推進養老服務業放管服改革的通知》，要求進一步開展養老服務質量提升。2019年在解決主要矛盾轉變的背景下，《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》要求精準對接、精準服務，明確提出建立健全長期照護服務體系。

（二）多元共擔的長期照護服務體系逐漸形成。我國長期照護服務從無到有，從兜底到聚焦失能失智。長期照護服務的最初雛形，是“五保”制度中規定的對“五保”老人中生活不能自理者進行照料。經過幾十年的發展，目前政府、社會、市場與家庭共同參與，逐步形成了“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”的聚焦失能失智老年人的長期照護服務體系。

（三）長期照護服務保障力度與社會力量參與不斷加強。截至2018年，我國取消了養老機構設立許可，全國30個省份已建立老年服務補貼制度，29個省份已建立護理補貼制度。享受服務補貼和護理補貼的老年人分別達到354萬和61萬。從護理收益人數看，截至2017年，全國共有61.3萬老年人享受護理補貼，較2015年增長了34.8萬。從護理服務類型看，主要有以社區為依托的居家照護服務、社區照護服務、由養老機構或醫療機構提供的機構照護服務。從2013年至今，老年人護理服務快速發展，服務體系不斷完善。

二、面臨挑戰

（一）長期照護保障未能形成全國統一的制度規范。我國長期照護保障仍主要以失能老年人的照護津貼制度來體現，具有較強的救助性質。保障水平大多在1000元/人/月以下的標準，個別僅有300元/人/月。目前，在長期護理保險各試點城市的方案中，對于長期護理保險保障對象的給付額度差距也較大。這是由于各地收入水平存在差距、籌資渠道各不相同、當地醫保資金結余情況差異較大等多方面原因所致。且對長期護理保險籌資渠道問題，業界存在“新設第六個社保險種”和“在現有險種框架內拓寬籌資渠道”兩種觀點。因此在短時期內，我國長期照護保障難以形成全國統一的制度規范，長期照護政策屬地化管理、資源分配不均衡的現象將持續存在。

（二）長期照護服務對象定位不準確。雖然我國長期照護服務對象定位經歷了從依附型到獨立型，但仍存在定位不夠準確的問題。從失能的輕重程度上劃分，老年長期照護服務包括老化失能照料、病殘失能護理與失智老年人長期照護三類。其中，老化失能是人們無法逆轉的自然規律，與醫療服務的需求有著本質區別。而目前長期照護服務與醫療服務關系一直處于界定不清晰的狀態，經常混淆照護服務與醫療服務。醫療服務的目標是疾病診治，長期照護服務的目標是生活照護。醫療服務是由醫院提供的，而屬于社會服務范疇的長期照護則是由老年服務機構或老年照護機構提供的。

（三）長期照護保障缺乏精準度。我國長期照護服務結構失衡，服務未完全提供給真正需要照護的失能群體。這存在兩方面的原因，一是失能評估不夠精準，標準不統一、不規范；二是政府對于養老機構的錯位補貼加深了供需矛盾，使政府的補貼沒能真正能起到促進照護服務發展的作用。

三、幾點思考

（一）加強頂層制度設計，制定全國統一的長期照護保障制度。在《老年人權益保障法》《殘疾人保障法》的法律基礎上，制定全國統一的長期照護保障制度，主要包括兩個層面：一是在長期護理保險的模式、責任分擔、受益范圍等問題上達成共識，將長期護理保險制度在試點的基礎上逐步推廣并規范化。二是在現階段各地制度分散基礎上，借鑒其他國家經驗，加強相關制度的細節設計，進一步將失能評估標準統一化、服務標準統一化。

（二）優化行政管理體制，明確責任分擔機制。在多元共擔基礎上，要優化行政管理體制，長期照護服務涉及到養老服務、醫療衛生服務以及殘疾人事業等多項社會保障制度安排，民政部、衛健委、人社部等相關部門要形成統一規范的失能評估標準、護理服務標準以及專業照護機構準入標準，并據此建立社會化的長期照護服務制度體系。在具體責任分擔中，進一步明確政府責任，分擔比例要合理，補貼要具有合理性與精準性，防止福利剛性和有效供給不足。對于經濟困難的高齡失能老人，政府要發揮兜底保障作用，同時要鼓勵社會力量參與，提倡家庭的非正式化照護，給予家庭非正式化照護者一定的經濟補貼。

（三）準確定位照護對象，健全長期照護服務體系。一是從學理角度看，長期照護服務對象不僅包括由于年老而導致的失能失智老人，還應該包括因病殘導致失能的人群。二是要厘清普通老年生活照料服務與年老機能衰退失能失智照護、病殘失能照護與醫療服務的關系，分別建立針對不同人群的服務保障體系，同時要與殘疾人相關政策、社會救助相關政策進行對接。三是從我國國情來看，機構護理不是主要方向，未來老人照護的主體和主要模式應該是社區和家庭，要健全完善國家、社會、市場與家庭多元共擔，以居家、社區照護為基礎，機構照護為補充的長期照護服務體系。

（四）從源頭抓起，加強長期照護人才隊伍建設。長期照護人員人才短缺、素質不高是一個老生常談的話題。按照國際上失能老人與護理員3：1的配置標準計算，我國至少需要1400多萬護理員。實際上，全國現有養老護理從業人員僅30萬，其中鑒定合格的養老護理員只有4萬人，為吸納更多人從事養老護理工作，《養老護理員國家職業技能標準（2019年版）》放寬了養老護理員入職條件，以緩解養老護理人才短缺困境。與此同時，針對教育系統的專業設置同護理人才培養的基本渠道與現實脫節的現象，目前全國各高校設置的護理專業均面向醫院和臨床護理，只有及少數院校設置了社區及老年護理專業。部分職業院校開設了“老年服務與管理”專業，但培養的是養老院的運營管理人員，并非護理人員。即便如此，大部分學生畢業后也并不選擇養老和長期照護行業就業。因此，建議長期照護行業高素質人才的培養，要從教育源頭抓起，在大專院校設置老年護理專業，為長期照護業培養高端護理人才和高級管理人才。只有有了職業化、專業化的長期照護人才隊伍，照護的整體質量才能不斷提升。