品管圈活動在縮短食管癌術后早期下床活動時間的效果評價

焦紅朵，張玲玲，白國嶺，田艷芝，衛瓊瓊

外科手術是治療食管癌的主要手段[1]，由于手術創傷大且有胸腔引流管、營養管、胃管等多種管路留置，患者不敢或不愿早期下床活動[2]。近年來隨著快速康復理念的出現，促進手術后患者早期下床活動越來越受到重視。早期下床活動有利于胃腸功能的恢復，促進術后康復[3]，可有效地促進管路引流，降低呼吸系統并發癥的發生，預防肺炎、肺不張，有效改善呼吸及循環功能，促進術后傷口愈合，預防深靜脈血栓形成[4]。在臨床實踐中，一般認為患者符合下床標準,于術后1～3 d下床活動[5]，在他人協助或者獨立行走達5 m是早期活動[6]。但是，由于臨床實踐中患者往往因疼痛、留置管路較多、輸液工具不能隨患者移動，以及患者及家屬對早期下床活動的重要性認識不足或對活動方法掌握不全，而不愿主動活動，導致下床活動滯后，因而易發生下肢深靜脈血栓、管路引流不充分等現象的發生；也有些患者因疼痛影響患側的上肢和肩關節活動，出現術側肩關節僵直、失用性萎縮等[7]，嚴重影響患者早期康復。因此優化縮短患者早期下床活動時間，促進術后患者早日康復成為外科臨床醫護人員面臨的共同難題。

本研究將品管圈活動應用于縮短食管癌術后患者早期下床活動時間的工作中，已取得良好的成效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年6月至10月在我院食管腫瘤外科接受食管癌手術的42例患者為觀察組，其中男27例，女15例，年齡45～79(61.60±1.68)歲；病理部位：食管上段癌 11 例，食管中段癌26例，食管下段癌5例。將 2018年1 月至5月在我科行食管癌手術的38例患者設為對照組， 其中男27例，女11例，年齡37～71(59.74±1.60)歲；病理部位：食管上段癌 10例，食管中段癌21例，食管下段癌7例。兩組患者均由同一組醫生護士實施治療和護理，且在病例資料方面差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立圈組組建品管圈(quality control circle,QCC)，納入10名圈員，科護士長為輔導員，護士長為圈長，在圈員當中選出1名秘書，并進行分工，建立品管圈微信群。圈會每月1次，可為小組討論式、聚會式或微信式，展開頭腦風暴法確定圈名及圈徽[8]。圈名為NS圈，圈徽大寫N四周環繞4個S，圍成1個圈，N代表護士，4個S代表探索(search)、 安全(safety)、服務(service)、共享(share)；寓意是:護士探索安全有效的護理模式，讓患者得到共享。

1.2.2 確定主題從5個方面：上級政策、重要性、可行性、迫切性、圈能力(圈能力73.4%)，進行投票打分，通過圈員 5、3、1的投票打分，投票選定活動主題，縮短食管癌術后患者早期下床活動時間。

1.2.3 擬定計劃根據QCC活動步驟，經全體圈員討論，活動計劃表(甘特圖)，分為計劃(plan)、實施(do)、確認(check)、處置(act) 4個階段，依照計劃對圈進行分工 。

1.2.4 現狀把握組織圈員對對照組38例食管癌術后患者進行影響早期下床活動時間因素的調查情況分析，算出現況值是4.97 d。繪制改善前食管癌術后患者下床活動流程圖，制作術后患者病情日記查檢表，將具體統計的項目、數據等資料記錄，統計拒絕活動的原因及頻次，繪制柏拉圖[9]，根據80/20原則確定術后疼痛，留置管路多、不方便，輸液工具不能移動為此次研究改善重點：疼痛占28.79%，輸液工具不能移動占55.30%，管路多、不方便占78.79%，是造成術后患者不愿早期下床活動的主要原因。

1.2.5 目標設定通過對數據分析，進行目標設定：目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)=4.97-(4.97×78.79%×73.4%)=2.10。即將改善前食管癌術后患者首次下床活動時間由4.97 d降至2.10 d，改善幅度為57.75%。

1.2.6 根因分析組織圈員運用頭腦風暴法，對影響食管癌術后患者早期下床活動因素進行討論分析，通過魚骨圖從人、機、料、法、環、時6個方面進行原因分析，見圖1。

圖1 影響食管癌術后患者早期下床活動的原因分析

1.2.7 真因確定本圈將通過對以上原因進行分析，根據5、3、1的打分原則，分別投票選定排名前20%的為要因，先得出六大要因：①術后疼痛管理不規范；②健康教育內容不完善、方式單一；③未配備多功能移動輸液架；④患者及家屬怕脫管；⑤醫務人員知識未更新；⑥患者及家屬不夠重視。根據六大要因制成查檢表，由圈員對對照組38例食管癌術后患者進行訪談，匯總數據根據80/20原則得出：疼痛管理不規范(29.87%)，健康教育內容不完善、方式單一(25.97%)，未配備移動輸液架(20.78%)(累計76.62%)確定為真因。

1.2.8 對策及實施

1.2.8.1 擬定對策根據以上真因展開應對措施擬定，從可行性、經濟性、效益性3方面進行投票打分，仍采用5、3、1的評分原則，滿分150分，選定120分以上為合理對策，匯總后得到9個對策，再將對策整合，得出3個對策群組：疼痛規范管理、提供術后多功能移動輸液架、管路規范管理。根據以上對策群組制定個性化科學的?？谱o理措施，對策須具有可行性、經濟性、效益性，采用5、3、1的評分原則，滿分150分，根據80/20原則選定120分以上為可行對策。①在對策推行的過程中，根據術后疼痛的原因，制定?？铺弁垂芾碇贫龋闪⑻弁磳？菩〗M，應用數字分級法及面部疼痛量表，對患者展開科學的疼痛評估。由疼痛護士指導患者根據自身情況選擇合適數字，準確反映疼痛性質，給予個性化管理。我科在食管癌患者術后6 h開始評估，每4 h評估1次，當疼痛評分>5分時采取干預措施，目標是將術后疼痛評分降至4分以下，疼痛評分<3分，停止評估[10-12]。根據三階梯用藥原則，正確評估、合理用藥、緩解疼痛，指導患者床上活動，協助患者首次下床活動。②針對輸液工具不方便的原因，大多數是臨床上經常出現術后患者早期活動無法全部落實或推遲執行，其中勞動力資源不足占85%，護理器具的限制達56%[13]。因此我科為患者提供移動輸液架，指導患者正確使用，進行規范管理。③針對管路較多的問題，給予妥善固定管理，教會患者下床活動時管路的自我管理，制作健康教育微視頻，歸納分類，標識清晰，班班交接，改善效果顯著。

1.2.8.2 實施確認經效果確認以上對策均有效，依據患者病情，科室制訂了“兩平一早”的標準化管理流程，即生命體征平穩，各項生理指標平穩，可早期下床活動。在流程改善中，加強了對術后患者拒絕活動原因的預評估，給予對癥處理，促進患者早期下床活動。將流程對全體圈員培訓考核，然后在病區推廣，有效地執行對策，確保實施質量。通過對觀察組42例食管癌術后患者實施措施，及時發現存在的問題，評價效果、總結分析、制定可行的解決方案，改進工作流程，提高護理質量。圈員在品管圈活動中落實各項措施的過程中，對術后患者早期活動過程中存在的問題及時評估分析，制定具體對策，改進方法，制定管理制度，規范護理流程，在應用P(plan) D(do)C(check)A(act)循環管理的臨床工作實踐中，護理人員通過不斷歸納分析、完善，總結，從而大幅度提高?？谱o理質量。

2 結果

2.1 有形成果

表1 兩組食管癌術后患者早期下床活動時間對比

注：經正態性檢驗，兩組數據符合正態分布，采用t檢驗。

2.1.2 改善了影響食管癌術后患者早期下床活動時間的相關指標通過品管圈活動，食管癌手術后患者的各種管路的拔除時間、肛門排氣時間均有不同程度的縮短，住院天數及人均住院費用均有不同程度減少，見表2。

表2 兩組管路拔除、肛門排氣時間、住院天數、人均住院費用對比

注：經正態性檢驗，數據均符合正態分布，采用t檢驗。

2.2 無形成果活動前后各位圈員的溝通與協調能力、團隊凝聚力、責任心、品管手法、積極性、和諧度方面均有穩步上升，見圖2。

圖2 無形成果雷達圖

3 討論

3.1 品管圈活動提高了術后患者的依從性有研究指出，住院癌癥患者家屬的積極參與以及患者自身對疾病的正確認識，可使患者身心處于最佳狀態，能夠更好地配合治療[14]。品管圈活動前，?？平】到逃磉_形式傳統單一，資料不全面，無患者版?？平】到逃謨?、微視頻及微信平臺?；颊吲c家屬因對健康教育知識掌握不全，而不愿術后早期下床活動，多數認為活動量太大會直接影響切口愈合或導致出血，更不愿活動術后患側上肢，遵醫行為較差。開展品管圈活動后，對術后患者健康教育系統進行了流程改造，術后患者均由醫護人員共同評估為其訂出個性化的活動方案。制作胸部術后患側上肢功能鍛煉宣教視頻，創建二維碼的宣傳手冊，應用微信平臺對患者進行健康宣教，定時檢查督促，通過多形式圍手術期的健康教育，提高了患者早期下床的依從性。

3.2 品管圈活動減少了影響患者早期下床活動的因素新的觀點認為，根據疼痛藥物的半衰期規范給藥會取得顯著的療效，所以對手術后的急性疼痛、疼痛原因清楚的患者應該采取超前鎮痛、定時給藥，而不是等到疼痛無法忍受時再給藥[15]。品管圈活動進行前，護士傳統觀念中經常憑直覺采取主觀、消極的態度來判別術后的疼痛，甚至有些醫務人員認為讓患者忍耐疼痛較麻醉藥物造成過度鎮靜的不良反應更好。因此，我科存在疼痛管理不規范，未建立規范的疼痛管理制度，醫護人員不重視患者的疼痛管理，忽視患者疼痛存在，輕度疼痛處理不及時，導致患者因疼痛存在而不愿意活動。開展品管圈后做到醫護管理一體化，規范了醫護疼痛管理體系，成立疼痛管理小組，制定術后疼痛管理制度與流程，及時正確地評估和處理疼痛，使患者積極配合早期活動，縮短了早期下床活動時間。

3.3 品管圈活動改進了輸液工具，減少了臥床時間臨床實踐證明，食管癌患者術后體位變化及早期活動不僅可以促進局部和全身血液循環，還可以促進胃腸蠕動，加速患者胃腸功能的恢復[15]。食管癌手術后因患者不能經口進食，主要通過腸內及腸外兩種營養途徑給予，一般術后輸液時間為8～12 d左右。在腸內及腸外營養輸入過程中，傳統的輸液架是相對固定的，不方便隨人體活動而移動，導致患者因活動不便而延長臥床時間。開展品管圈活動后，改良固定式輸液架為可移動式多功能輸液架，不但可以懸掛多路液體，還可以妥善固定多個管路及營養泵，可以使患者在有多個管路和輸液的過程中活動，有效地減少了臥床時間，促進患者早期下床活動。

3.4 品管圈活動提高了護士的主觀能動性品管圈活動通過頭腦風暴發揮了每個組員的主觀能動性，調動了工作的積極性，制訂了標準化工作流程，改進了護理用具，增強了團隊凝聚力。同時，通過活動，護士掌握了QCC管理手法，真正做到發現問題、解決問題，從根本上有效地降低了護理風險，保證了護理安全。

本研究中品管圈活動雖然提高了食管癌術后患者早期下床時間，但仍有一些患者不能有效遵從醫囑。術后傷口疼痛仍是阻礙患者早期下床活動的主要原因，因此以后的工作重點仍需醫護人員加強對食管癌術后患者科學的疼痛管理，從根本上提高術后患者對早期下床活動的依從性，以促進患者早期康復。